儿童哮喘的治疗方案在什么情况下应该升级、减量或停药？
支气管哮喘是儿童最常见的慢性病之一，近年来患病率逐年增加。最近完成的儿童哮喘流行病学调查显示，我国城市地区0~14岁儿童支气管哮喘的累计患病率在20年间上升了1.5倍，达到了3.02%，部分地区高达7%以上，接近发达国家的水平。
儿童支气管哮喘的治疗需要长期、持续、规范、个体化的治疗原则，在发作期快速抗炎、平喘、缓解症状，在缓解期坚持抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素并强化自我管理，哮喘是能够长期平稳控制的。
但临床工作中不乏一些家长甚至个别医务人员由于各种各样的原因自行减药或停药，导致哮喘难以控制、反复发作。那么，我们不禁要问儿童哮喘究竟在什么情况下可以升级治疗，什么情况又可以减量或停药呢？
儿童支气管哮喘的治疗过程始终遵循“评估－调整治疗－监测”的管理循环，控制不佳当然需要升级之路，如控制良好则逐级减药，直至停药观察。
第一步，如何确定长期治疗方案？
一旦患儿被确诊为支气管哮喘，首先要根据患儿的病史、病情的严重度、治疗的反应等情况选择适合该患儿个体化的长期治疗方案，可以选择第二级、第三级、第四级治疗方案，体现了初始治疗时“强化”治疗的概念。
具体方案选择如下，≤6岁见表1，>6岁见表2。
表1 6岁及以下儿童哮喘的长期治疗方案
（点击查看大图）
表2 6岁以上儿童哮喘的长期治疗方案
（点击查看大图）
注：ICS：吸入性糖皮质激素；LTRA: 白三烯受体拮抗剂； LABA：吸入型长效β2受体激动剂；抗IgE治疗适用于≥12岁儿童。
什么情况下我们可以选择降级或减量治疗？
在各级治疗中，医生需要每 1~3 个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。特别是在开始控制后的2~4周必须随访评估疗效，控制不佳及时调整。
如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。
不过在实际临床工作中我们可能会选择更长的时间，甚至哮喘控制并维持6个月，以免降级治疗后哮喘复发。降级的时机我们一般选择无呼吸道感染，无外出旅行计划，尽量避免秋冬季、冬春季易诱发哮喘发作的季节。
每次的降级治疗都属于试验性治疗需要严密观察、随访。
什么情况下我们应该选择升级或越级治疗呢？
同降级标准的时间窗一致，每 1~3 个月审核1次治疗方案，如患儿的哮喘部分控制或未控制，可考虑升级或强化升级(越级)治疗，直至达到控制。
但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。
什么情况下我们可以考虑停药呢？
如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6 个月~1 年内无症状反复，且无任何发作风险因素者，肺功能和激发试验正常可以考虑停药。
但应密切观察病情，要重视停药后的管理和随访。如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。
结尾
哮喘是一种慢性炎症性疾病，目前尚无任何一种药物可以治愈或改善儿童哮喘的进程，我们的治疗目标是达到和维持哮喘控制，减少疾病的远期风险。
儿童支气管哮喘的任何降级、升级或停药治疗均应遵从医嘱，家长擅不可随意调整治疗方案。过早的减药或停药反而会引起哮喘的反复发作，而且哮喘的再次发作可能会预示着药物的治疗周期将更长，也更难控制。
儿科医生特别是基层儿科医生更要加强培训，引导家长及患儿合理用药，及时调整治疗方案，达到哮喘控制，然后逐级减药，直至停药。
参考文献：
1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）
2、上海儿童医学中心呼吸科编著的儿童哮喘规范化诊治培训教程（2015年）
3、上海儿童医学中心呼吸科主任殷勇教授关于2017GINA解读的PPT课件。
4、张亚芥，代传林，潘家华，儿童哮喘的诊断和治疗[J]，中华全科医学，2016,14（11）,1792-1793
5、中华医学会儿科学分会，儿科呼吸系统疾病治疗规范[M]，人民卫生出版社，2015
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本文作者：冯伟
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