肾病透析干货！CKD-MBD综合管理，你不可不知的最新治疗原则

慢性肾脏疾病（CKD）已成为威胁全球人类健康的一类重大疾病，在我国，目前CKD的患病率已超过10%。在CKD患者中，慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是一种常见并发症，且会随着肾功能的减退逐渐加重而导致严重后果。高磷血症是CKD-MBD的核心环节，相关数据显示，血磷水平每升高1mg/dl，全因死亡风险会增高26%，而心血管死亡风险增加则高达50%，因此，在CKD-MBD管理中，合理控制血磷水平是重中之重。

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2017年CKD MBD指南更新知多少

自2009年第一版KDIGO CKD-MBD指南发布以来，CKD-MBD的临床实践及研究不断深入，2017年，在参考最新临床研究数据的基础上，KDIGO对CKD-MBD指南进行了更新。那么，新版指南到底有哪些更新值得我们关注？今天，听KDIGO所属CKD-MBD指南负责人Markus Ketteler教授为我们一一解惑。

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骨密度检查，做还是不做？这是个问题

鉴于众多研究结果表明，骨密度降低与骨折相关，而骨密度可预测骨折风险，所以在新版指南中，骨密度检测由旧版的“不常规推荐”变更为“若骨密度检查结果影响治疗决策，则建议行骨密度检查以评估风险”。

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血磷、血钙及PTH，“打断骨头连着筋”

在旧版指南中，建议将血磷及血钙水平维持在正常范围，而在新版指南中，则建议对于血磷升高的患者，将血磷降低到接近正常范围，而对于血钙管理，则建议无需过度反应，临床应避免高钙血症。同时，新版指南特别强调，对于CKD 3a-5D期的患者，CKD-MBD治疗应对血磷、血钙及甲状旁腺激素（PTH）进行综合评估。

Ketteler教授指出，新版指南看似“放松”了对血钙、血磷达标的要求，但事实上，新版指南更加注重血磷、血钙及PTH三者的联动管理，这是因为越来越多的证据表明，这三者并非孤立存在，而是相互影响、密不可分，所以在治疗时不可只针对其中一种指标，而应综合管理以达到治疗目的。对此，Ketteler教授特别指出，应对低钙血症应进行个体化治疗，轻度及无症状的低钙血症在成人患者可耐受的情况下可不纠正，以避免出现不当钙负荷。

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在更广泛的人群中限制含钙的使用

新版指南建议“对于接受降磷治疗的CKD 3a-5D期成人患者，限制含钙磷结合剂（2B）”，扩大了应限制含钙磷结合剂使用的人群范围。对于该更新要点，Ketteler教授详细介绍了其循证学依据，包括Di Iorio等人开展的2项随机对照研究，其证实与钙剂相比，非钙磷结合剂司维拉姆可显著降低心血管（CV）死亡风险，同时，一项包含25项研究的荟萃分析显示，与含钙结合剂相比，司维拉姆使患者死亡风险降低46%。

含钙磷结合剂使用存在风险，那新版指南为何没有全面禁止其使用？对此，Ketteler教授指出，目前相关临床研究中使用的含钙磷结合剂剂量较大，不可外推至所有临床实践，同时，并非所有地区均可用到非钙磷结合剂，其可及性仍有待扩大。

在谈到磷结合剂使用的问题时，Ketteler教授指出，对于控制血磷升高，旧版指南建议使用磷结合剂，而新版指南则将其修改为“降磷治疗”，这一说法意指在使用磷结合剂的同时，也需要通过限制磷的饮食摄入或联合其他治疗来治疗高磷血症。

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非钙磷结合剂，到底怎么选？

楼季庄教授在报告中指出，目前，非钙磷结合剂包括含铝磷结合剂、含重金属磷结合剂以及非钙非金属磷结合剂3种。上世纪80年代中期前，透析患者曾主要使用含铝磷结合剂治疗高磷血症，但随着临床实践的发展，人们发现CKD患者服用铝盐会引起体内铝蓄积，导致血铝过高，使患者出现贫血、铝中毒脑病及铝中毒骨骼病变等临床表现。尽管认可含铝磷结合剂的强降磷疗效，但由于其已知的潜在毒性，2009年KDIGO CKD MBD指南明确指出应限制含铝磷结合剂的使用。

2004年，碳酸镧被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗高磷血症，但其主要成分镧是一种稀有金属，应用安全性受到人们的关注。作为高磷血症治疗药物之一，碳酸镧长期应用的安全性仍有待进一步的探索及验证。

司维拉姆是一种非钙非金属磷结合剂，其不含任何金属且不被人体吸收，在结合磷酸盐的同时，不会被吸收入血，无金属蓄积风险，全身毒性风险较低。近年来研究显示，司维拉姆在控制血磷水平方面疗效显著，透析患者经司维拉姆治疗后血磷达标率达71%。楼教授强调，除安全性及疗效良好外，从药物经济学角度而言，司维拉姆具有一定药物经济学优势，随着司维拉姆进入新医保目录，其经济优势将更加明显，为更多患者带来获益。

Q&A环节

邢昌赢教授主持了问答环节，除主会场与会者外，杭州、深圳及苏州分会场的与会专家学者就指南更新及CKD-MBD的临床治疗等问题踊跃提问，掀起了现场讨论高潮。

Q1. 对于CKD 5D 期患者，建议使用钙离子浓度为1.25~1.50 mmol/L的透析液，根据临床经验您是如何选择的？

Ketteler教授：通常，我们采用1.25 mmol/L的透析液，在这种情况下，患者还可有使用低剂量含钙磷结合剂的余地，但对于长程透析，如夜间7至9小时的夜间透析，为避免出现低钙血症，通常使用1.5 mmol/L的透析液。

Q2. 新版指南不推荐常规使用维生素D类似物的原因？

Ketteler教授：对于CKD 3-4期未出现严重继发性甲状旁腺功能亢进的患者，机体对于PTH升高会出现生理性自适应，此时，适当的PTH升高对机体具有保护作用，若过度使用维生素D类似物，除增加高钙血症风险外，还会使出现高磷血症的风险升高。

小结

邢昌赢教授在总结中指出，CKD-MBD是严重威胁CKD患者生命的一种并发症，对其核心环节高磷血症的管理至关重要，而司维拉姆等非钙磷结合剂则为我们提供了有力武器。随着研究的不断深入，我们发现司维拉姆可吸收人体肠道内产生的内毒素，减少炎症反应，这可能是其延缓肾功能下降的机制，值得我们继续深入探索。

SACN.SEC.18.08.9625

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