结直肠癌肝转移的肝切除手术：治愈的机会常常被忽略

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结直肠癌肝转移最新进展

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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息

结直肠癌肝转移的肝切除手术：

治愈的机会常常被忽略

Mustafa Raoof MD, Yuman Fong MD

Department of Surgery, City of Hope National Medical Center, 

Duarte, California

本期主讲人   徐达主治医师

引言

      近期，美国加州 City of Hope National Medical Center 外科 Yuman Fong 教授在Journal of surgical oncology发表了一篇Editorial，论述了近年来美国结直肠癌肝转移外科治疗的现状以及担忧，并提出了他的一些见解和建议。其中很多观点其实也在一定程度上对我们有提示作用，在这里我们将全文内容进行翻译，供大家参考。

      在美国，结直肠癌是第二大常见的导致死亡的恶性肿瘤。导致患者死亡的原因主要是由于肿瘤发生转移。肝脏是最常见的转移部位，22%的患者会在就诊时发现肝转移，发生死亡的患者中71%是由于肝转移进展导致。

      手术切除是延长结直肠癌肝转移患者生存最重要的手段，大约20%的患者可以通过手术获得治愈。近年来越来越多的研究认为，存在可切除的腹膜转移、肺转移或肝门淋巴结转移，根治切除同样可以延长患者生存。早在上世纪80年代，曾有一项研究观察了一部分结直肠癌肝转移患者的自然病程，这些患者肝转移是可切除的但却没有进行手术，结果研究发现，这部分患者中即便是单发肝转移患者的中位生存期也只有15个月，没有一个患者存活超过5年。当然，随着现代化疗方案发展，不进行肝切除患者的中位生存期也能达到2年，但仍然没有人能获得治愈。因此，这些研究都奠定了肝切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存甚至治愈的重要手段。

      但是，尽管目前有这么多强有力的证据支持肝转移切除，并在NCCN指南中有推荐，实际上在全美，结直肠癌肝转移患者获得肝切除的比例还是很低。在1990s，只有6%的CRLM患者接受了肝切除。在2000年后，有研究显示这个比例提升到了15.6%。尽管切除比例的差异可能与地区经济发展差异相关，但调查发现即便是在发展好的有私人保险的社区，也只有20%的患者接受了肝切除。这个比例比实际上大约有30-40%的患者适合接受肝转移切除还是有很大的差距。最近一项研究统计了加州地区16832例同时性结直肠癌肝转移患者，大只有10%的患者最终接受了手术切除。因此，尽管目前已经有强有力的证据证明肝切除能显著延长患者生存且性价比最高，肝切除术作为结直肠肝转移的有效治疗手段仍被显著低估且未得到充分利用。

      那到底是什么原因导致这个结果呢？社会经济因素和种族的差异是其中一个原因，但是另外一个很重要的原因就是初始就诊的差异导致肝切除比例的降低。肿瘤科医生的偏好可能会对肝脏切除的实施产生影响，由于大多数转移性结直肠癌患者一般初始就诊于肿瘤科，但是很多中心多学科讨论中都没有包含专业的肝脏外科医生。在密歇根州，40%的多学科讨论中都没有肝脏外科医生参与，因此对于多发、交界可切除或者高危复发患者的可切除性往往会低估。因此，结直肠癌肝转移的多学科团队中包含高水平肝脏外科专家，是决定肝转移的切除率的提高并给患者带来生存获益的关键。当然，目前并没有高级别证据说明该问题。

       前面的研究强调了目前结直肠癌肝转移患者进行肝切除的比例比较低，也提示肝切除比例的提高能够提升患者长期生存的比例。因此，建立一个外科治疗合理决策的共识非常必要。首先，需要提供更多可负担的医保服务，使更多经济状态一般的患者可以接受肝脏手术，并在医保计划网络内加入更多有认证的肝脏外科医生。其次，除了在医保途径上的改善之外，还必须提高目前人们尤其是肿瘤科医生对于通过肝切除术使结直肠癌肝转移患者生存获益的整体认识。第三，外科的协会应该制定肠癌肝转移肝脏手术的切除标准，从而保证肝转移切除手术的质量和标准化。美国的医疗质量论坛和癌症委员会可以提出一个国家标准，以认证的肝脏外科医生对结直肠癌肝转移患者的切除性进行评估。最后，迫切需要对癌症登记中心的结直肠癌肝转移进行单独分类，以确保建立了特定的质量标准。

END