正常心电图

心电图是空间心电向量环经过两次投影而产生的。

第一次投影是指空间心电向量环在平面（额面、横面、侧面）上的投影，产生平面心电向量环的过程。

第二次投影是指平面心电向量环在导联轴上的投影，产生标准心电图的过程。额面心电向量环投影在六轴系统中，产生肢体导联心电图，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF；横面心电向量环投影在横面（V1-V6导联），产生V1-V6导联心电图。说明心电图与心电向量环图关系密切。

第一节心电图测量

心电图是一组具有正、负向波的综合曲线，可显示在心电示波器上，也可用描笔将图形记录在有正方形小格的记录纸上。

心电图记录纸上横向坐标可以检测各波的宽度。即时间。每小格距离为1.0mm,采用25 mm/s的纸速时，则横坐标上1.0mm的距离等于0.04s,根据需要可以提高走纸速度。如成倍提高至50 mm/s或100mm/s，则每小格1.0mm表示0.02s或0.01s.

心电图记录纸上的纵向坐标可以检测各波的振幅。即输入1.0mv的定标电压，正好能使心电图机的描笔上下移动10mm，即每1.0mm的振幅相当于0.1mv的电压，在实际操作中可根据具体情况而改变定标电压。如受检者心电波形振幅过小者可加倍输入，振幅过大者可减半输入。

一、心率的计算 

测量P-P(或R-R)间期（一个心动周期的时间），以秒（s）表示，带入下列公式，即为每分钟心房或心室率。若心律不齐，则需测量5个以上P-P(或R-R)间期的平均值代入公式。心率=60/P-P(或R-R)间期，例如：R-R间期为0.8 s.，则心率为60/0.8=75次/分。

二、各波段振幅的测量

首先检查电压是否正确。基线（等电位线）应以T-P段为准。因此时心脏无电流活动，电位等于零。

测量向上的波，自基线的上缘垂直至波顶，测量向下的波，自基线的下缘垂直至博得底端；若为双向波，上下振幅的绝对值之和为其电压数。

          三、各波段时间的测量

选择比较清楚的导联进行，测量时从该波起始部分内缘，量至终止部分外缘。

室壁激动时间（VAT）测量 它代表心室激动由心内膜经心肌至心外膜所经历的时间。测量时从V1或V5导联的Q波或R波的起始部分内缘至波顶点垂线之间的距离，即为V1或V5导联的室壁激动时间。

             四、平均心电轴

1.概念 每一次心动周期的心电活动，可以用一系列顺序出现的瞬间综合心电向量来表达。左、右心室除极向量环的最大向量在额面上投影的角度，称为平均心电轴，简称心电轴。

平均心电轴的正常范围是-30°～+90°之间。

左偏：从-30°逆钟向转动至-90°范围为心电轴左偏。见于横位心（肥胖等）、左室肥大、左前分支传导阻滞。

右偏：从+90°顺钟向转动至+180°范围为心电轴右偏。见于正常垂位心、右室肥大、左后分支阻滞。

具体方向采用心电轴与Ⅰ导联正侧端所构成夹角表示，并规定Ⅰ导联左（正）侧端为0°，右（负）侧端为±180°，循0°的顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。正常心电图的额面平均心电轴指向左下。

2.检测方法

⑴目测法；是一种较简单测量方法。通常利用Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群的主波方向来判定心电轴是否有偏移；

Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波均向上，表明电轴不偏移；

Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下，表明电轴左偏（口对口向左走）；

Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上，表明电轴右偏（尖对尖向右偏）；

Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波均向下，表明电轴重度右偏，又称为“假性电轴左偏”；

⑵ 振幅法（作图法）：将Ⅰ导联QRS波群的代数和（R波为正，Q、S波为负）计于六轴系统中的Ⅰ导联轴上。将Ⅲ导联QRS波群的代数和计于Ⅲ导联轴上。然后自上述两点各引垂线，两垂线相交于一点A，连接O点与A点，OA即为所求的电轴。如Ⅰ导联R波为+8（小格数），Q 波为-1.S波为-1，代数和为+6. Ⅲ导联R波群的代数和为+8，S波为-2，无Q 波，其代数和为+6.按上述方法求得其心电轴为+45°

⑶查表法：按Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群正负波振幅的代数和的二个数据，从一绘制专用的心电轴表中直接查的相应的心电轴。

3.临床意义  正常心电轴的范围在0°-90°之间。心电轴在0-30°之间称为“轻度左偏”；-30°-90°者为显著左偏。左偏见于横位心（肥胖、妊娠晚期、大量腹水等）级左室肥大，左前分支阻滞等。电轴在+90°-+110则称为电轴轻度右偏，见于重症右室肥厚及左后分支阻滞等。

                五、心脏钟向转位

从心尖方向观察，可以设想心脏循其长轴（纵轴）作顺钟向和逆钟向转位。“顺钟向转位”时，因右心室转向前、向左，左心室被推向后，V3导联出现rS形（正常V3应呈RS形），而V5、V6呈RS形，见于右心室肥厚。

“逆钟向转位”时，因左心室转向前、向右，左心室被推向后，V3导联出现Rs形,多见于左心室肥大。

第二节      正常心电图波形和正常值

正常心电活动的先后有序的电激动传播，引起一系列电位变化，形成了心电图上相应的波段。

1.P波：最早出现的幅度较小的波，反映心房除极的过程。

2. P-R间期: P波开始至QRS波群开始的时间，反映心房开始除极至心室开始除极的时间。

3. QRS波群：波幅最大的波群，反映心室除极的全过程。

4. S-T段：自QRS波群终点至T波起点的线段。

5.  T波：QRS波群之后圆钝的波，与S-T段共同构成了心室的复极过程。

6. Q-T间期：从QRS波群起点至T波终点，反映心室开始除极和复极完毕全过程的时间。

一、P波

1. 方向 ⅠⅡ、AVF、V5～V6导联直立，其中以Ⅱ导联振幅最高，aVR导  联倒置，Ⅲ、aVL、 V1～V3可呈双向、倒置或低平。

2. 时间  不超过0.11s。

3. 电压 肢体导联不超过0.25mV ，胸导联不超过0.2 mV.

正常P波波顶呈圆钝形，P波时间超过正常范围见于左房肥大，电压超过正常值见于右房肥大，P波低平一般无病理意义。

二、 P-R间期

P-R间期正常范围是0.12～0.20 s。P-R间期与心率快慢有关，成年人心率在60～100次/分钟，心率越快，P-R间期越短，反之越长。在老年人和心率过缓者P-R间期可略延长，但不能超过0.22 s。P-R间期延长，表示有房室传导阻滞。

                  三、QRS波群

1.命名 QRS波群在等电位线上第一个向上的波，称为R波。R波之前向下的波，称为Q波。 R波之后向下的波称为S波。如果S波之后还有向上的波，称为R’波。R’波之后向下的波称为S’波。如果整个QRS波群均向下时，称为QS波。 QRS波群中，振幅较大者用大写英文字母表示，如Q、R、S。振幅较小者用小写英文字母表示，如q、r、s。

2.时间 正常成人QRS波群时间为0.06～0.10 s，不超过0.11s.

QRS波群时间延长见于心室肥大和室内传导阻滞。

3.波形和振幅（电压）

⑴胸导联：正常成人QRS波群形态较恒定。一般的规律是：Rv1～Rv5逐渐增高，而S波逐渐减小；V1、V2多呈rS形，R/S＜1，Rv1不超过1.0mV，Rv1加Sv5不超过1.05 mV，如大于该值提示右心室肥大；V5、V6可呈qRS 、qR、Rs或R形，R/S＞1，Rv5 不超过2.5 mV，Rv5加Sv1在男性不超过4.0mV，女性不超过3.5 mV ，如超过者，可能系左心室高电压或左室肥大。V3导联多呈 RS 形，R/S大致等于1。

⑵肢体导联：QRS波群形态因额面QRS向量环的大小及方向不同而有较大差异，但也有一定规律可循。

aVR导联的QRS波群，主波向下，可呈rS、rSr’、Qr或QS形，RaVR不超过1.2 mV，

aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs 、R形，也可呈rS形，

aVL导联的QRS波群的R波不超过1.2 mV，

aVF导联的R波不超过2.0 mV.

标准导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波向上，Ⅰ导联的R波不超过1.5 mV.

三个标准导联或三个加压单极肢体导联中，每个导联的正向波与负向波的绝对值加如小于0.5mV.称为肢体导联低电压。可见于肺气肿、心包积液、严重水肿的病人，偶尔见于正常人。

             四、Q 波

正常Q波时间一般不超过0.04s,振幅不超过同导联R波的1/4.正常V1导联不应有Q波，但可呈RS形。V5，V6常有正常Q波。超过正常范围的Q波，即Q波过深或过宽均称为异常Q波，常见于心肌梗死。

             五、J  点

QRS波群终末与ST段起始之交点称为J点，亦称连接点，多在等电位线上，可随ST段的偏移而发生位移。J点上移，多由心室肌除极尚未结束，而部分心肌已开始复极；J点下移，可由心动过速等原因，使心室肌除极与心房肌复极并存，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群的后段所致。

六、ST 段

正常ST 段为一等电位线，可以有轻微向上或向下移位。在任何导联中，ST 段下移不超过0.05 mV；ST 段抬高，在胸导联V1、V2不应超过0.5 mV，V4～V6和肢体导联均不应超过0.1 mV. ST 段下移超过正常范围，见于心肌缺血和心肌损伤。ST 段上升超过正常范围，见于急性心肌梗死，急性渗出性心包炎，变异性心绞痛等。

                 七、T波

1.形态 正常时T波圆钝，占时较长。上升支缓慢离开基线，下降速度较快，因此两支不对称。正向T波，升支长于降支。负向T波，升降支长于升支。

2.方向 正常者T波方向与QRS波群主波方向一致，即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联T波直立，aVR倒置，Ⅲ、aVL、aVF、 V1～V3导联T波可直立、倒置或双向。如果V1导联T波直立，V2～V6导联T波均不应倒置。

3.振幅 在以R波为主导联中，T波振幅不应低于同导联R波的1/10.胸导联T波可达1.2～1.5 mV. T波轻度升高无重要意义，如果显著升高，可见于心肌梗死的超急性期和高血钾。当T波低平或倒置，则见于心肌损伤，心肌缺血，低血钾等。当T波明显倒置，且两支对称，顶点居中时称为“冠状T波”，见于心肌梗死急性期，慢性冠状动脉供血不足和左室肥大。

八、Q-T间期

正常心率时Q-T间期的范围在0.32～0.44s之间。Q-T间期的长短与心率快慢有密切关系。心率快Q-T间期短，反之则长。为了避免心率影响，常用校正的Q-T间期，即Q-Tc=Q-T/√￣R-R.Q-Tc就是R-R间期为1s(心率60次/分)时的Q-T间期。正常Q-Tc不超过0.44s，延长时见于心肌损害、心肌缺血、低血钙、低血钾、某些药物作用等。Q-T间期延长使心肌易颤期延长，容易引起心室纤颤。Q-T间期缩短，见于洋地黄效应、高血钙等。

九 、U波

U波方向与T波相同。以V3导联最明显。U波过高者见于低血钾。倒置时见于高血钾、冠心病、心肌梗死等。

 

第三节     小儿心电图

由于儿童生长发育迅速，生理解剖与成年人有明显不同，其心电图与成人亦有明显差别，年龄愈小，差别愈大。总的趋势为自起始的右心室占优势，逐渐转变为左心室占优势，具体特点如下：

一、            心率

小儿心率较成年人快，10岁以后才接近成人心率水平（60-100次/分）

二、          P波

P波时间较成年人短，婴儿短于0.09s，儿童短于0.10 s。P波振幅在新生儿较高，可达0.25mV.可能由于儿童肺动脉压较高所致。以后P波较成年人低。P-R间期也较成年人短，7岁以后趋于恒定（0.10 ～0.17s）.

三、P-R间期

P-R间期也较成年人短，7岁以后趋于恒定（0.10 ～0.17s）.

四、QRS波群

婴幼儿的QRS波群呈右心室占优势，表现为V1、V3R导联呈高R波，V5、V6导联出现深S波，以后随年龄增长Rv1逐渐降低，Rv5逐渐增高。Q波较成年人为深，多见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。心电轴＞+90°。

               五、T波

T波变异性较大，新生儿期左胸导联和肢体导联常出现T波低平、倒置。