什么是非ST段抬高型急性冠脉综合征？
急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征，这两者的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。
临床表现：
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但通常情况下，程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。
常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。但是在老年女性和糖尿病患者中也有症状不典型者，容易被误诊。这就需要医生拥有丰富的临床经验了。
辅助检查：
(1)心电图：大多数患者心绞痛发作时有一过性ST -T 改变，其中ST 段的动态改变≥O.1mV 最有意义。
(2)心肌酶谱肌钙蛋白(cTn)T 及I 较传统的CK 和CK - MB 更为敏感可靠。非ST段抬高型心肌梗死可出现心肌酶的明显升高，而不稳定型心绞痛发作时心肌酶不升高或仅轻度升高。
诊断
根据典型心绞痛症状、典型缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以作出有关不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗的诊断。
治疗：
治疗原则：
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗是严重的、具有潜在危险的疾病，其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。
一般治疗
卧床休息，保持环境安静，消除紧张情绪，可以应用小剂量的镇静剂、吸氧。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症等。
药物治疗
（1）抗心肌缺血药物
①硝酸酯类药物
心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，同时也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，直至症状缓解或出现明显不良反应（头痛或低血压，收缩压＜ 90mmHg 或比用药前平均动脉压下降30mmHg），在症状消失12～24h 后改用口服制剂，因为持续静脉应用药24—48h 内可出现药物耐受。常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。
②β受体阻断剂
应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI 患者。建议选择具有心脏β1 受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。艾司洛尔是一种快速作用的β受体阻断剂，可以静脉使用，安全而有效，甚至可用于左心功能减退的患者。
③钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂与β受体阻断剂联合应用或两者与硝酸酯类药物联合应用，可有效减轻胸痛，但对心功能不全的患者，应用β受体阻断剂以后加用钙通道阻滞剂应特别谨慎。维拉帕米和β受体阻断剂均有负性传导作用，不宜联合使用。
（2）抗血小板治疗
①阿司匹林
除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林。
②ADP 受体阻断剂
通过阻断血小板的P2Y12 受体抑制ADP 诱导的血小板活化，与阿司匹林的作用机制不同，联合应用可以提高抗血小板疗效。UA/NSTEMI 患者建议联合使用阿司匹林和ADP 受体阻断剂，维持12 个月。常用氯吡格雷，也可用于不能耐受阿司匹林的患者。新一代ADP 受体阻断剂包括普拉格雷和替格瑞洛。
③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa (GPⅡb/Ⅲa)受体阻断剂
人工合成的选择性阻断血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体的药物包括替罗非班、依替巴肽和拉米非班，主要用于计划接受PCI 的UA/NSTEMI 患者。
（3）抗凝治疗
常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者，包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。
①普通肝素
增强抗凝血酶III的作用。静脉应用肝素2—5天为宜，后可改为皮下注射肝素5000～7500IU，再治疗1～2 天。肝素对富含血小板的白色血栓作用较小，并且作用可由于肝素与血浆蛋白高结合率而受影响。
未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能发生缺血症状的反跳，这是因为停用肝素后引发继发性凝血酶活性的增高，逐渐停用肝素可能会减少上述现象。由于存在发生肝素诱导的血小板减少症的可能，在肝素使用过程中需监测血小板。
②低分子肝素
与普通肝素相比，低分子肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。
低分子肝素具有强烈的抗Xa 因子及Ⅱa 因子活性的作用，并且可以根据体重和肾功能调节剂量，皮下应用，不需要实脸室监测，故具有疗效更肯定、使用更方便的优点。常用药物包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。
③磺达肝癸钠
选择性Xa 因子间接抑制剂，用于不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的抗凝治疗不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险。皮下注射2.5mg，qd，可用于出血风险较高的患者。
④比伐卢定
直接抗凝血酶制剂，其有效成分为水蛭素衍生物片段。通过直接并特异性抑制Ⅱa 因子活性，能使活化凝血时间明显延长而发挥抗凝作用，可预防接触性血栓形成，作用可逆而短暂，出血事件的发生率降低。
（4）调脂治疗
他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。少部分患者会出现肝酶和肌酶升高等不良反应。
ACEI或ARB类型药物
长期应用能降低心血管事件发生率，如果不存在禁忌证（如低血压、肾衰竭或双侧肾动脉狭窄），应该在第一个24小时内给予口服ACEI或ARB。
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