葛根芩连汤，在《伤寒论》中主治太阳病邪热内传、大肠传导失司所致的下利，仝小林教授以“异病同治”为指导思想，将其用于湿热蕴脾型糖尿病的治疗。本文选取其在临床实践中根据糖尿病患者的病情及血糖水平，选用不同剂量的葛根芩连汤治疗糖尿病湿热蕴脾证的有效案例加以分析，提示根据疾病的病情和病势，要采用合适的剂量，方能取得较好的疗效。
单用葛根芩连汤控制降糖病例
陈某，女，39岁。
初诊：发现血糖升高1月余。患者1月前体检发现血糖升高，空腹血糖(FBG)13.7mmol·L－1，确诊为2型糖尿病，未服药治疗。无自觉症状，偶手臂发痒，纳眠可，小便可，大便干。苔白腻略厚，舌底瘀。脉沉数略滑。查:谷丙转氨酶(ALT)47U·L－1;总胆固醇(CHO)6.34mmol·L－1;甘油三酯(TG)2.03mmol·L－1;低密度脂蛋白(LDL)4.33mmol·L－1。腹部B超:脂肪肝。糖化血红蛋白(HbA1c)9.3%。FBG9.3mmol·L－1。青霉素过敏。中医诊断为消渴病，湿热蕴脾证。处方以葛根24g，黄芩9g，黄连9g，炙甘草3g，干姜1.5g，五味子15g，红曲6g。
二诊：服上方28付，乏力，唇干，纳可，眠差，易醒，醒后不易入睡。大便干。1～2次/d，排便不爽，小便可，夜尿1次，偶有手足发凉。苔白腻，舌底瘀，脉沉略弦滑数。ALT23U·L－1;CHO6.50mmol·L－1;TG1.58mmol·L－1;HDL1.40mmol·L－1;LDL4.59mmol·L－1。FBG8.7mmol·L－1。调整处方为葛根120g，黄芩45g，黄连45g，炙甘草30g，干姜7.5g，红曲6g，炒枣仁30g。
三诊：服上方28付，大便偏干，日1次，排便费力，大便前腹胀较甚，便后缓解。舌左侧疼痛，睡眠稍差，易醒。小便可，左足4、5趾麻木，2个月体重减轻5kg。苔薄白，舌淡红，底稍滞。脉略弦滑。查FBG6.46mmol·L－1，肝肾功，血脂均正常。上方减红曲，加酒大黄6g，炒枣仁调为45g。患者服药1月后，血糖控制良好，未再复诊。2月后电话随访，患者自行将原方改为2日服1剂药，继续服用，血糖控制稳定，空腹血糖在6.8mmol·L－1以内。
大剂量葛根芩连汤治疗糖尿病病例
董某，男，37岁。
初诊：发现血糖升高1月。患者1月前因欲行肛周脓肿手术，检测血糖为20mmol·L－1，HbA1c12.2%。使用胰岛素早14U，晚8U治疗1月。刻下症:口干多饮，怕热，运动出汗较多，余未见特殊不适。纳眠可，大便调，日2次，小便黄，量多。查FBG，9mmol·L－1左右，HbA1c8.9%。处方以:葛根120g，黄芩30g，黄连45g，苍术15g，龙胆草15g，生姜5大片。
二诊：服药28付后仍有口干、多饮，纳眠可，二便调。自诉服药后胃部不适，恶心。上方减苍术，龙胆草，生姜，加炙甘草30g，干姜7.5g，竹叶30g，黄芩调为45g。嘱患者根据血糖控制水平逐渐减胰岛素用量。
三诊：服药28付后，胃胀恶心基本消失，无明显不适。查HbA1c6.2%，血糖控制平稳。肝肾功、血脂正常。胰岛素减量为4U。上方减竹叶，加生牡蛎120g先煎。四诊服药28付后，胰岛素停用，患者无不适症状，FBG在5～6mmol·L－1，餐后2h血糖(2hPG)在6～9mmol·L－1。
中剂量葛根芩连汤治疗糖尿病病例
王某，男，47岁。
2010年4月21日初诊，主诉:血糖升高8年。患者8年前体检检查FBG8mmol·L－1，诊断为2型糖尿病。2008年查FBG14mmol·L－1，口服二甲双胍1片Bid至今。既往史:高血压史4年余，未用降压药。轻度脂肪肝1年余。吸烟、饮酒史20余年。母亲高血压。刻下症见:多饮，体重3年内下降6kg，头晕不痛，视物模糊，平卧时偶有心悸，纳眠可，大便调。尿频量多有泡沫，夜尿2～3次/日。血压:130/100mmHg。现查FBG8mmol·L－1。苔厚腐腻，有齿痕，脉弦。诊断:糖尿病。中医辨证为:湿热困脾，治以清热利湿。处方予葛根72g，黄芩27g，黄连27g，炙甘草18g，
干姜4.5g，清半夏30g。患者服上方3周，停用二甲双胍，继服原方3周。口干，乏力，视物模糊，时有头晕，均有所减轻，纳眠可，夜尿1次/日，空腹血糖控制在6～7mmol·L－1，查FBG6.6mmol·L－1，TG1.88mmol·L－1。上方加红曲6g，苍术15g，三七6g，继观。
小剂量葛根芩连汤控制血糖病例
张某，男，57岁。
初诊：发现血糖升高4年余。患者于4年前体检发现血糖偏高，空腹血糖6.1mmol·L－1左右，给予饮食、运动控制未服药。2009年8月份开始血糖升高明显，开始服格列吡嗪1片tid服用至今。刻下症:口干渴，多饮，时有胸闷不适，略有畏寒，体重无明显改变，眠差，早醒多梦，饮纳可，大便日3～4次，便黏。小便可。既往史:高血压发现2月余，服厄贝沙坦和倍他乐克。查:HbA1c7.2%，FBG9.07mmol·L－1，ALT45U·L－1，余正常。血压135/85mmHg。处方:葛根24g，黄芩9g，黄连9g，炙甘草6g，干姜1.5g，炒枣仁30g，生薏仁米30g。
二诊：服药28付后，口干渴，心慌，大便略黏，视力下降，眠差，FBG4.5mmol·L－1，2hPG7mmol·L－1。上方减炒枣仁，加五味子30g，苍术9g。
三诊：服药28付后，纳眠可，心慌消失，口干，双目干涩，视物模糊，大便日3次。口服糖耐量试验(OGTT):0h血糖6.2mmol·L－1，0.5h血糖10.13mmol·L－1，1h血糖12.41mmol·L－1，2hPG9.09mol·L－1;HbA1c6.1%。血压控制稳定，停用倍他乐克。
按语
葛根芩连汤，出自《伤寒论》太阳病上篇:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之”。湿热盛，则大便臭秽，黏滞不爽。方中葛根从里以达于表，从下以腾于上，辅之以黄芩、黄连之苦，苦以坚之，坚毛窍而止汗，坚肠胃以止泻。辅以甘草之甘，辅中土而调脉道，从而湿热泄利可止，大便调畅。
根据主药葛根《伤寒药性赋》称:“阳明之的药，脾渴可解而胃热能消”。方中黄芩、黄连清肺胃实热的对药，能解血中糖毒，其中黄连清热燥湿，泄火解毒，早在金元时期即被刘河间誉为治消渴病的圣药;黄芩能清肺胃实热，兼顾肺肾。黄连用量过多易苦寒伤中，耗伤津液，葛根与黄连相配可以制约黄连之燥性。葛根芩连汤于《伤寒论》原书中葛根用半斤，黄连、黄芩各用3两，现代药理学已经证实其降糖之功，故以此剂量为参考结合临床实际应用于糖尿病湿热蕴脾证的中医治疗中，效果显著。舌苔腐腻是葛根芩连汤证使用的辨证要点。
在临床实践中发现，组方中葛根芩连汤中整方的剂量与临床效果密切相关。大剂量(1两=15g计)葛根芩连汤对血糖偏高的患者疗效明显，如案1，陈某血糖较高，用小剂量1月无效，改用大剂量则血糖迅速得到控制，继而减量维持。而案2，董某采用大剂量组方治疗，最终停用胰岛素，仅服中药治疗，血糖维持平稳。中剂量(1两=9g计)疗效次之，案3对合并西药二甲双胍血糖控制不佳的患者王某，服药1月半，可在停用二甲双胍1片的情况下，用中药使血糖控制平稳。而小剂量(1两=3g计)在临床上主要用于血糖控制欠佳，通过中药维持或小幅度降低血糖水平，减轻症状的糖尿病患者。
中医不传之秘在于用量，针对《伤寒论》的剂量之争，仝小林教授认为：以1两约合15g在临床应用，往往取效最佳，提出还原仲景剂量，回归经方本源用量是提高经方临床疗效的重要途径。但强调临证诊病之时，应根据病情病势，选择合理的用量。在重症疑难疾病之时，大剂量用药方能力挽狂澜。而在疾病的稳定期和恢复期则仍要小剂量维持疗效。临床大剂量用药时要极其重视药物配伍，煎服方法、病情、证型及机体对药物作用可能产生的各种反应，保证临床应用中的安全性。
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