感悟“提壶揭盖”治法

       【摘要】 
       “提壶揭盖”作为中医传统治法，由于历史变迁及传承经验所限，目前临床应用十分局限。文章通过追溯该治法之源而正其本意，并对之加以引申及提出新观点，另附一运用此法之验案予以总结。
       【关键词】  提壶揭盖; 中医治法
       “提壶揭盖”作为中医传统治法之一，其概念是属于在学习基础理论时就已被讲授的内容，以往教科书多解释为：肺处高位，喻为“华盖”，为水之上源，主通调水道，故肺气闭阻，肃降失职，可影响其他脏器气化失司，可出现小便不利、浮肿等症，故治疗应宣发肺气。肺气得宣，小便即得利，这种治疗方法被称为“提壶揭盖”。这个说法将病位局限在肺与膀胱，甚至可简单理解为肺对应壶盖而膀胱对应壶嘴，显得形象而直观，有利于初学者理解。然而笔者指出，这种说法不可避免的也有其局限性，那就是病位的局限、拘泥会导致临床思路的狭窄与手段的单纯。
       溯本求源，“提壶揭盖”法最早出自于金元名医朱丹溪的医案：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”另又在其著作《丹溪心法》论治小便不通时具体阐述了该法：“气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之;血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可;痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用探吐。若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”可知“提壶揭盖”一法，朱氏其初意是专为探吐而设，将之比作滴水之器，闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利。而后世专将之局限于宣肺乃离乎其本意了。
       当然后世为将治法验证于临床，具体到肺脏，本也无可厚非，事实确也证明通过宣肺能达到利小便的效果。但若一味知其然而不知其所以然，仅满足于机械照搬不求甚解而非灵活变通，则舍本逐末了。笔者认为，“提壶揭盖”治法应当加以引申，具体在病位与手段两方面可适当扩展。首先，病位上之“盖”并非独指“华盖”之肺，其定位或可泛指“上焦”，笼统点就是一个气机的问题。揭盖之目的是开启气机。此气机具体到脏腑当然肺脏首当其冲，但一旦限定于脏腑，顿感失色而不能举一反三。毕竟周身之气为一整体，故乃有启上焦之塞而下焦自开的道理。启上焦不止于宣肺，还可以探吐，可以搐鼻取嚏，开下焦不止于利小便，还可以通大便，临证可治疗癃闭、水肿、淋证、便秘等。其次，手段也绝非宣肺之唯一途径，启塞之法亦有多种，不可等同、均一、简单看待。如通常所见有3种情况：①外感邪气闭塞，如常见寒邪束表，气不得宣，治当宣气祛邪;②内生病理产物壅塞，常见痰邪阻挡，气无以上达，治当豁痰顺气;③上气不足，气无力上达，窍不得通故塞，治当补气升提。故虽都是揭盖，治法也由病因不同而相应更改。
       笔者虽提出治有3法，但囿于经验浅薄，仅曾应用一法，治验一例，特撰写如下，望抛砖引玉，不妥之处敬请同道斧正。
       病例介绍：
       男，62岁，2007-04-20因“双下肢水肿半年加重3月”入院，患者半年来苦于此病，曾反复在中山大学三附院及省人民医院住院，诊断：①高血压病3级 高血压性心脏病 心功能Ⅲ级;②2型糖尿病 糖尿病肾病。入院症见：面色苍白，气促不甚，双下肢凹陷性水肿过膝，阴囊亦肿，皮肤按之较紧。患者活动不便，苦不堪言。舌淡中见灰腻苔，脉弦有力。初步印象：年过六旬，五脏俱损，面白无华，一派脾肾阳虚，水湿泛滥之象。
       首诊：予实脾饮合五苓散加减，处方如下：熟附子15 g，白术15 g，厚朴15 g，大腹皮15 g，生姜15 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻20 g，肉桂5 g(焗服)，黄芪30 g，3剂。服上药后患者自觉无甚好转，尿量如前，1 200～1 500 ml/d。本觉成竹在胸，未料竟无寸功，乃思辨证有误，故深入问诊，仔细询问后患者补充一症“怕冷”，自诉发病半年来此症明显，寒意虽不至于颤抖但加衣也无济于事，即使天气炎热也无甚汗出。又问肤色，答因是河北籍，肤色白皙，自幼如此。茅塞顿开，乃悟辨证不当，此实为表证未解之象。
       二诊：去实脾饮换麻黄汤合五苓散加减，处方如下：麻黄8 g，北杏12 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻20 g，白术15 g，厚朴15 g，2剂以观后效。
       翌日，患者喜告昨日下午服药后，9～11PM尿量明显增多，今早下肢沉重感已有所减轻。查体时按压下肢皮肤，明显较前松软，再查看24 h出入量记录单，昨日尿量竟为3 100 ml，余又翻看医嘱，未见有临时使用利尿剂记录，不禁叹服中医药疗效之神奇。然而不巧肾内科来会诊后建议糖尿病肾病转科治疗，故不便继续疗效观察，其后病情未及跟踪。
       体会：本案虽为一不完整的病例，患者远期疗效如何亦未可知，但一剂中药能建西药不逮之殊功，能解病患多时之所急，其中得失故也值得与同道分享。初诊因囿于“年高、面白、水肿”的外观不免沿袭旧路，套用成方，所幸患者为华南师大教授，信服中医，交流无碍，初诊未效亦颇具耐心，笔者实为感动。二诊细问，“怕冷”症状突出，但常见之真武汤证或实脾饮证因“阳虚生内寒”也在“怕冷”之列，如何鉴别?阳虚为主的“怕冷”为畏寒，添衣加被可以缓解;而本证之“怕冷”实为恶寒，虽添衣加被几不能温之，“有一分恶寒便有一分表证”言犹在耳，且患者告曰“身冷即热天亦如此，几无汗出”，此为外寒闭塞玄府，卫阳温煦失司的表现，表证明矣!但时近半年，表证仍在，临床实不多见，应是缘于素体已亏，阳气不足以抗邪，故外邪留恋，牵延未愈。由此看来，患者确有阳虚的一面，但初诊方药为何不效?乃悟仲景早有“表里同病，当先表后里”的告诫，表邪未除，玄府不开，则药力难达病所。所患为水肿病，表寒外束，气机不通，治法应当开启腠理，宣通气机，提壶揭盖故为不二选择。“无汗麻黄，有汗桂枝”不易之法，故取麻黄汤配伍通利下窍之五苓散作为引导，终于获效。