专题笔谈|青少年女性腹股沟疝特点及治疗中关键点和对策

本文转自公众号

  中国实用外科杂志

欢迎关注

【引用本文】杨福全. 青少年女性腹股沟疝特点及治疗中关键点和对策[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(8):810-811.

作者单位:中国医科大学附属盛结肠和疝外科，辽宁沈阳110004

E-mail：[e-mail]

摘要：青少年女性处于性成熟期和进入生育期，对于这一群体的腹股沟疝治疗关键是要治愈腹股沟疝、降低复发率和手术相关并发症发生率，尽可能保护子宫圆韧带避免对未来的生育造成影响。应用补片的无张力修补是目前主要的手术方式。腹腔镜修补能降低青少年女性腹股沟疝修补术后复发率及疼痛发生率。

青少年女性在生理上是指性发育开始至性成熟进入生育期的阶段的女性，其年龄界定范围有一定差异，一般青少年年龄界定在13～19岁。青少年女性腹股沟疝的手术治疗通常由成人外科医生和或儿外科医生完成，治疗方法不完全一致，手术治疗效果不易评价，其治疗是一个存在争议和需要进一步研究的课题。

No.1

青少年女性腹股沟疝的发病率及临床特点

女性腹股沟疝发病率约是男性腹股沟疝发病率的1/10［1］，青少年女性腹股沟疝的发病率缺少具体统计数据，Thiels等［2］总结141 490例腹股沟疝病人中女性病人占9.4%。 青少年女性腹股沟疝的临床特点除表现为腹股沟区包块外，还可能合并有股疝或子宫圆韧带囊肿，文献报道女性腹股沟疝合并子宫软韧带囊肿的发生率为12.3%，女性腹股沟疝同时合并股疝的发生率达17%［3］。而且股疝在女性的发病率高于男性，股疝发生嵌顿和绞窄的概率高于腹股沟直疝和斜疝。

同其他成年腹股沟疝一样，青少年女性腹股沟疝也是只有通过手术才能治愈的疾病，目前主要的手术方法有单纯疝囊高位结扎术、组织修补术（如Bassinni 修补法）、应用修补材料的无张力修补术等。男性儿童腹股沟疝发病原因是由于腹膜鞘状突未闭合，所以单纯疝囊高位结扎即可治愈儿童腹股沟疝。在女性胚胎发育过程中，子宫圆韧带沿腹股沟管下降至同侧大阴唇，在此过程中腹膜皱襞随子宫圆韧带一同下降形成努克管（canal of nuck），相当于男性的鞘状突。努克管在出生时或婴儿早期闭合，如未闭合则可能发生腹股沟斜疝或子宫圆韧带囊肿。女性腹股沟管内走行的是子宫圆韧带，子宫圆韧带与疝囊的关系密切，类似“Ω”形状，疝囊不易与子宫圆韧带剥离。在疝囊高位结扎过程中需要切开疝囊，分离腹膜至腹环深面，然后缝合关闭腹膜切口，做到疝囊高位结扎。青少年女性腹股沟疝属于先天性腹股沟疝，由于疝长期存在反复突出，使疝环周围筋膜和肌肉组织变薄弱，故单纯疝囊高位结扎不足以改变疝环周围组织薄弱的状态，所以需要进行疝修补。当前，应用人工修补材料的无张力修补是成人腹股沟疝修补的主要方式。

No.2

 治疗的关键点和治疗对策

青少年女性腹股沟疝修补的关键在于治愈疝疾病，保护子宫圆韧带，避免对受孕和生育造成影响，降低复发率和手术相关并发症发生率。

单纯疝囊高位结扎术能够治疗青少年女性腹股沟疝，并能保留子宫圆韧带，而且手术相关并发症发生率较低。文献报道单纯疝囊高位结扎的复发率达6.3%［4］，对于现代疝外科修补技术来说，这是比较高的复发率。而且平均复发时间是在术后4～5年，若正处于女性生育时期，则复发对病人怀孕以及生育均可能会有不同程度的影响。目前对于青少年女性腹股沟疝的治疗更倾向于应用修补材料的无张力修补。应用补片修补女性腹股沟疝不影响怀孕，因为怀孕后期腹壁膨胀是以中腹部为中心，补片只修补腹股沟区或肌耻骨孔，处于腹壁边缘，仅限制很小面积的腹壁延展。

应用补片修补青少年女性腹股沟疝应当考虑以下两方面问题：（1）使用补片是否会大大降低复发率，是否会增加补片相关并发症发生率。（2）应用何种方法修补，开放修补手术还是腹腔镜修补手术，女性合并子宫圆韧带囊肿和股疝发生率高，腹腔镜修补是否具有优势。

开放无张力修补主要以Lichtenstein修补术最常用，Lichtenstein修补术被认为是腹股沟疝修补的“金标准”，可大大降低腹股沟疝修补术后的复发率。与男性腹股沟疝病人不同，女性病人Lichtenstein修补术后复发率与单纯疝囊高位结扎术的复发率差别并不明显（6.3%和5.8%），复发率亦较高。复发主要为股疝复发，其次为直疝复发，复发的独立影响因素为体重指数（BMI）［4］。其原因可能为Lichtenstein修补术是以腹股沟区内环为中心的补片修补，对于直疝区的修补比较弱，随着病人年龄增长并进入生育期，病人BMI增加，补片有向外向上的趋势，这可能是女性腹股沟疝Lichtenstein修补术后复发的主要原因。杨建军等［5］认为女性腹股沟疝修补术后易复发股疝有三方面原因：（1） Lichtenstein修补术只修补了肌耻骨孔的上半部，下半部无补片覆盖的情况下容易导致股疝发生。（2）Lichtenstein手术中补片往往固定于腹股沟韧带，当前腹壁肌肉收缩时有可能将腹股沟韧带拉向内侧，从而改变股环解剖结构，增加继发股疝发生的风险。（3）Lichtenstein 手术不常规探查股环，会导致术中隐匿性股疝的遗漏。所以欧洲疝协会的指南建议腹膜前修补治疗女性腹股沟疝［6］，这其中应当包括青少年女性腹股沟疝。开放腹膜前腹股沟疝修补术在发现并处理存在的子宫圆韧带病变有一定优势。如远端的子宫圆韧带囊肿，在行开放腹膜前修补术时，女性子宫圆韧带与疝囊结合紧密，或者理解为子宫圆韧带就是疝囊的一部分。为使补片完整覆盖肌耻骨孔，需要将疝囊剪开，与子宫圆韧带分离6 cm左右，将子宫圆韧带壁化，缝合剪开的腹膜。也可以在腹膜前间隙游离包含子宫圆韧带的疝囊，高位缝扎疝囊，将补片中央剪一小孔，容纳子宫圆韧带通过，把补片放置于腹膜前间隙后，缝合剪开的补片裂孔。

腹腔镜技术修补腹股沟疝是实行腹膜前腹股沟疝修补的有效方法。一项女性病人腹腔镜腹股沟疝修补手术与开放修补手术对比研究结果显示术后复发率分别为0和3%，疼痛的的发生率分别为4%和5%［7］。腹腔镜腹股沟疝修补安全、有效，以及具有相对低的并发症发生率，使腹腔镜技术在腹股沟疝修补中的应用逐渐增加。

腹腔镜腹股沟疝修补包括完全腹膜外疝修补术（TEP）和经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP），均是采用后入路行腹膜前修补，腹腔镜修补将补片覆盖整个肌耻骨孔，可以同时修补直疝、斜疝、股疝以及闭孔疝，并能够发现对侧的隐匿疝（TAPP）。在双侧腹股沟疝的治疗方面有优势，只需要通过3个trocar孔便可以修补双侧腹股沟疝。女性腹股沟疝病人合并股疝的概率较高，腹腔镜修补在发现并处理同时存在的股疝也具有优势。国内王骥等［8］总结225例腹腔镜治疗女性腹股沟疝治疗经验中，对28 例合并子宫圆韧带囊肿病人在腹腔镜下进行了囊肿切除，通过在腹腔镜下牵拉子宫圆韧带可以发现并处理合并的子宫圆韧带囊肿。在还纳疝内容后须检查腹股沟区是否有包块，应注意避免遗漏远端的子宫圆韧带囊肿。必要时可以在腹股沟另外做切口处理子宫圆韧带囊肿。在腹腔镜下保护子宫圆韧带可以采用两种方法［8］：即腹膜切开再缝合法和Keyhole剪开补片，包绕过子宫圆韧带后缝合或粘合补片的剪口。

总之，由于青少年女性的生理特点和腹股沟区解剖结构与男性的差异，以及腹股沟疝的临床特点，青少年女性腹股沟疝应手术修补，且在手术治疗时应尽可能保留子宫圆韧带并切除子宫圆韧带囊肿。腹腔镜修补对于青少年女性腹股沟疝病人在降低术后复发率，特别是对双侧腹股沟疝、术中发现隐匿疝以及股疝的治疗方面有一定优势。

原文刊发于公众号： 中国实用外科杂志 2019-08-12

配图与原文无实质性关联