大家都知道，我刚写了晚期肿瘤患者到底花多少钱？指出很多晚期肿瘤患者通常花费2000元/月以内就够了，并且绝大多数在5000元/月之内够了。于是今天收到了一个询问：来自乳腺癌骨转移患者家属（见附图1），告知患者化疗1次报销后需要8000元，后期爱博新加内分泌治疗需要将近15000元，怎么能花费2000元以内呢？
这是一个很好的问题，我们可以进一步分析这个病例的治疗过程有什么问题，能否调整治疗方案？
于是我让患者家属联系我，想得到更详细的信息，但尚未取得联系，那么只能假设写的都是准确可靠的信息。从中得知这是一位晚期乳腺癌骨转移患者，医生建议的是化疗，后续爱博新+内分泌治疗。这说明这是ER、PR阳性和HER-2阴性的乳腺癌，为什么呢？因为内分泌治疗要求ER阳性，而HER-2阳性显然会加上赫赛汀之类的靶向药物，这位患者没有使用，说明是阴性。这种情况很常见，ER阳性her-2阴性的乳腺癌也相对容易出现骨转移。
接下来分析就很简单，我们罗列事实：
1、 出乎各位意料的是，这患者其实不建议进行化疗。ER阳性Her-2阴性的乳腺癌骨转移现在指南推荐的是首选内分泌治疗（请看附图2）。红色框内的就是2021年乳腺癌NCCN指南的推荐首选治疗，没有一个是化疗（目前是ER阴性的晚期乳腺癌首选化疗）。现在的理念是：除非ER阳性的乳腺癌合并严重内脏转移可以考虑首选化疗，其余均不推荐，尤其是骨转移更不推荐首选化疗，因为化疗对骨转移效果更差。为什么呢？因为已经有充分的证据说明该类乳腺癌内分泌治疗的效果明显优于化疗，副反应低的多，疾病控制的时间更长，所以不推荐化疗。
2、 退一步，假设这患者真的需要化疗，我也很想知道什么化疗方案需要自费花费8000元。除非患者一定要选择自费的或者最好的化疗药物。只要退一步选择普通的国产化疗药物，标准方案包括的紫杉醇、多西紫杉醇、卡培他滨、顺铂、卡铂、表阿霉素，甚至更好的白蛋白结合紫杉醇，都在乳腺癌报销范围内，全部花费可以在2000元/月以内。
3、 关于内分泌治疗，医生要求的是爱博新+内分泌治疗，我们假设是爱博新+来曲唑，后者很便宜，是最常用的内分泌治疗药物之一，前者很昂贵，属于最先进的靶向药物之一，CDK4/6抑制剂，联合来曲唑一起使用效果非常好。在PALOMA-2研究中，爱博新联合来曲唑的中位PFS（疾病控制时间）是27.6月，而单用来曲唑是14.5月，具有显著的优势。
但是，既然爱博新联合来曲唑效果如此之好，为什么2021年NCCN指南推荐的一线治疗包括单药来曲唑，而不都改为CDK4/6抑制剂+来曲唑呢，我们看后续。
因为PALOMA-1研究结果中，爱博新+来曲唑方案的中位总生存期是37.5月，而单独用来曲唑的总生存期是34.5月，前者略优，但两组患者最后活的时间是差不多的，没有显著统计学差异。
很多读者就奇怪了，这个PFS（疾病控制时间）不是显著延长了这么多，为什么最后活的是差不多的，很简单，因为先口服来曲唑的患者，完全可以疾病进展后再使用爱博新或者氟维司群等内分泌治疗。而先用爱博新+来曲唑的患者，治疗失败后就没有这么多选择。其实这就是一直纠结医生和患者们的好药的“先用后用”问题，这个问题很复杂，有的好药建议先用，有的好药建议后用，要权衡利弊得失。
那么回到这个患者身上，如果难以负担爱博新，完全可以单独使用来曲唑，如果要求高一些，采用来曲唑联合氟维司群疗效也很不错。而且单用来曲唑不光是便宜（国产的报销完1个月不到100元），还有个优势就是简便和副反应非常低。
尽管爱博新的PFS疗效更好，但是副反应相比单用来曲唑明显升高，最常见的不良反应(发生率≥10%)是中性粒细胞减少症，感染，白细胞减少症，疲劳，恶心，口腔炎，贫血，脱发，腹泻，血小板减少症，皮疹，呕吐，食欲下降，乏力和发热。也就是副反应更大，更为麻烦，需要经常去医院查血常规，出现白细胞或血小板低可能还需要别的药物辅助，又增加麻烦。
而来曲唑，了解的人都懂，相当的方便安全。很多患者可以口服好几年没有任何副反应。在这种情况，假设这位患者是我的家人，我能负担爱博新的费用，也会考虑先不用爱博新，直接来曲唑即可，如果1-2年后进展，再考虑氟维司群，最后进展再考虑联合爱博新治疗，请问为什么不行？把最贵的和副反应最大的药物放到最后去，让患者的生活质量更高，花费低的多，最后生存期也差不多。
那么我们可以得出的结论是：这位ER阳性、HER-2阴性的乳腺癌骨转移患者，直接口服来曲唑的副反应极低，每月花费不足100元，属于最权威的标准治疗，对比昂贵的爱博新加来曲唑，最终的生存期无明显差异或者只差一点，同时副反应更低，这就是事实。临床上就有很多乳腺癌骨转移的类似患者，单服用来曲唑就控制3-5年以上，生活质量也很好，注意这部分病人如果上来就用爱博新，虽然PFS会更长，但这就是将近5年的自费药物，压力大不大？副反应也同时明显升高，患者可能出现各种不适。
最后，我确实是说大多数晚期肿瘤患者2000-5000元/月以内就够了，但如果患者要用比如爱博新之类的药物，这属于最先进的靶向药物之一，那确实5000元每月打不住，不过我们完全可以尽量找到相对便宜的多的替代方式。还有补充一点，别嫌爱博新现在1万多的价格贵，最早的时候该药物价格我印象里超过1万美元/月，自费，狠不狠？
还有补充两点：
1、 骨转移是临床上最容易误诊的转移，骨扫描不能直接诊断骨转移，只是筛查，因为很多良性骨病变在骨扫描上都出现浓聚灶，一定要谨慎。这个病例如果我们乳
腺科的专家看，一定会要原始病例和影像学资料进一步核实。
2、 有一些ER阳性和HER-2阴性的乳腺癌骨转移患者被医生误导为先化疗，并且是一直化疗，不用内分泌，会导致花费和痛苦都显著升高。这是不对的理念，完全比不上100元每月的来曲唑。
联系客服
