前言
这一天的开端也算是惨烈吧！
2019.10.29
Kiss Of Death 音乐： Tinsley Ellis - Midnight Blue
歌非常好听，一定要听哟！
今天不想跑，所以才去跑，这才是长距离跑者的思维方式。
——村上春树
对于部分骨肿瘤及肿瘤样病变的明确诊断争议较多，影像学联合病理学有时也难以说出个所以然来。
奈何我更是骨肿瘤诊断小白，脑袋里只有典型骨囊肿、骨巨细胞瘤、内生软骨瘤...，至于那些不典型或者疑难病例，那是脑袋里一半是水，一半是面粉，一动脑子就满脑子是浆糊了！
不会就要学啊，只要学不死，就往死里学！要抓住一切机会进步，不断的充实自己。大道理亘古不变，落后就要挨怼啊，怼到找不到嘴。多的不说，还是感恩吧！
先看个病例吧
今早讨论的病例是肱骨的也不知道啥瘤，反正病理影像资料放一起也是难确诊。通过这个病例的思考，再分享几例发生于肱骨的肿瘤及肿瘤样病变。
病例
主诉
22岁女性患者发现左肱骨骨肿瘤1年余，加重1周
现病史
患者1年前长时间写字后感左肱骨疼痛，休息后可缓解，于外院行CT/X线示左侧肱骨上段骨肿瘤。后患者无明显症状加重，遂未行特殊治疗，患者1周前因考试后再感疼痛加重，行病理穿刺，结果未出。门诊X线示：符合左肱骨皮质旁骨肉瘤表现。门诊以“左肱骨肿瘤”收入院
无图无真相
左侧肱骨上段皮质旁病变，局部骨皮质偏心性增厚，内骨质不均匀，与2018.08X线片比较，2019.06X线片示病变增大。病变骨壳与临近正常皮质延续，CT轴位骨窗可见局限性突起，MR示病变切线位及轴位可见局限性FS-T2WI略高信号（软骨成分？）
骨软骨瘤？
皮质旁骨肉瘤？
皮质旁软骨肉瘤？
对于这个病理结果还是有争议的，具体为何物，还得走随访这条道。病变增大是不是诊断的有力依据？磁共振中病变FS-TWI高信号能够定性为软骨成分吗？宽基底骨软骨瘤是否能够起源于骨皮质？CT图像中可以看到一条清晰的穿刺针道，由顶端到基底，不知穿刺取样能够足够进行诊断？
抛开影像学表现不谈，骨肿瘤及肿瘤样病变具有特异性的指标就是发病部位和年龄
正所谓萝卜白菜，各有所爱。骨肿瘤及肿瘤样病变也逃不脱折磨人的爱恨情仇。年龄和发病位置是进行诊断非常重要的参考依据。
年龄
发病部位
把握好这两个大方向，咱再骑驴看唱本，分析下是成骨或溶骨性破坏，生长方式是膨胀性、外生性，有无钙化、骨膜反应（细条片样、葱皮样、日光放射状、Codman`s三角）、软组织肿块、周围骨髓水肿。
万变不离其中，基于病理学改变的形态学变化在X线、CT和MRI上的征象都是有据可循的。
做学问不应华而不实，也不可漫无边际。人都是世界上的一粒沙，很是渺小。遨游在虚无缥缈的知识海洋里，人容易迷茫、困惑。多做小学问，不难成大器。话说这个知识点范围也好大、好广。由于上面病例是发生在肱骨的病变，下文主要学习一下肱骨肿瘤及肿瘤样病变。硬骨头难啃，感觉无从下口，那就由表及里，希望能渐入佳境吧。
肱骨近端非侵袭性囊性病变，边界清楚的，无骨膜反应（A）,MR图像（B）和CT图像（C）显示骨样骨瘤的瘤巢和弥漫的骨髓水肿
小的溶骨性病变（＜1.5cm），有或无中心钙化灶（瘤巢）。由于骨内膜和骨外膜反应，周围可见明显的骨质硬化。临关节位置可无骨质硬化。主要见于股骨、胫骨、手和足。
X线（A）显示右侧肱骨头骨骺局限性透亮影，可见絮状钙化影。STIR（B）可见病变周围弥漫的骨髓水肿。
左侧肱骨近端软骨母细胞瘤，病变以钙化为主，可见分叶
诊断：软骨母细胞瘤
鉴别诊断：骨髓瘤、腱鞘囊肿
多见于20岁左右患者，一般＜30岁
主要位于长骨骨骺、髌骨和跗骨
边界清楚的成骨性病变，可有分叶，边缘骨质硬化
主要临床症状为关节肿胀和疼痛
病变周围可见弥漫性骨髓水肿
内生软骨瘤，多见于手和脚的短管状骨，膨胀性生长，多有软骨样钙化，也可表现为单纯溶骨性改变而无钙化
右侧肱骨近端病变，可见环形及弧样钙化，CT示局部骨皮质骨内膜破坏变薄（低级别软骨肉瘤）
65岁患者，X线示肱骨近端囊性病变（A），内可见环形及弧样钙化，提示为软骨源性病变。X线和CT（B）可见骨皮质破坏，增强后可见结节样强化，病理结果为内生软骨瘤恶变
右侧肱骨近端分叶状囊性病变，膨胀性生长，可见钙化，囊性部分累及骨皮质（高级别软骨肉瘤）
肱骨近端钙化性病变，临近骨皮质受累破坏，FS-T2WI呈分叶状混杂高信号灶。诊断：皮质旁软骨肉瘤
软骨肉瘤多见于中老年患者，为恶性骨肿瘤，可产生软骨，主要为溶骨性病变并骨内膜贝壳样改变，可有环形或弧样钙化或爆米花样钙化，多继发于内生软骨瘤或骨软骨瘤。低级别软骨肉瘤病理上不易与内生软骨瘤鉴别，需进行随访。高级别软骨肉瘤表现为边界不清的侵袭性病变 ，可突破骨皮质长入软组织内。
左侧肱骨骨干皮质内囊性病变，膨胀性生长，外侧可见薄薄的一层骨壳。增强扫描可边缘强化。分叶状FS-T2高信号提示为软骨源性病变。（软骨黏液样纤维瘤）
软骨黏液样纤维瘤是罕见的良性肿瘤，分叶状溶骨性病变，可有皮质膨胀性改变，钙化少见，多见于青年人，以胫骨为著。
鉴别诊断：ABC,非骨化性纤维瘤和骨纤维结构发育不良
X线（A）示肱骨近端具有侵袭性表现的骨质破坏区内,为骨肉瘤软组织内骨样基质和骨样钙化灶。T1（B）和STIR（C）冠状位可清晰显示病变累及临近骨质及软组织
骨肉瘤以出现骨基质为主要特点，在X线片上主要表现为骨质硬化，囊性骨肉瘤多见于毛细血管扩张型骨肉瘤，可见多发空腔，内填充血液，也可合并动脉瘤样骨囊肿。
乳腺癌肱骨转移瘤
转移瘤为最常见的原发性骨恶性肿瘤。40岁以上骨肿瘤患者需与转移瘤进行鉴别，可表现为边界清楚的溶骨性病变、边界欠清的溶骨性或成骨性病变。外生性主要为甲状腺或肾转移瘤，成骨性主要为前列腺或乳腺转移瘤、淋巴瘤。
左侧肱骨中段囊性病变，边界不清，局部皮质呈隧道样改变，MR可见骨皮质内T1信号增高，周围可见软组织肿块
诊断：非霍奇金淋巴瘤
鉴别诊断：尤文氏肉瘤、骨髓炎
原发性骨非霍奇金淋巴瘤非常少见，临床表现为局部疼痛和肿块，主要位于股骨和肱骨
左侧肱骨干骺端-骨干边界清楚的溶骨性病变，合并病理性骨折
诊断：单纯性骨囊肿
单纯性骨囊肿常合并病理性骨折（骨片陷落征）
鉴别诊断：ABC，囊性FD
随着骨骼的生长，骨囊肿可从干骺端迁移到骨干。
右肱骨近端腱鞘囊肿，边缘见骨质硬化，边界清，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号
患者无外伤史，右肱骨旁软组织肿块逐渐增大，X线（A）病变内可见边界模糊的骨样矿化，见具有侵袭性X线表现的骨膜反应。2周后，MRI（B,C和D）肱骨皮质旁软组织肿块，可见强化，临近骨干和软组织水肿并可见ABC成分。CT（E）可见病变由外周向中心蔓延的骨化区
3名患儿不同上肢具有侵袭性X线表现的病变。A为骨干的LCH。B为骨髓炎，可见骨髓内病变，边界欠清，局部皮质增厚并破坏，可见骨膜反应及临近软组织水肿（发热，炎性指标异常）。C为桡骨远端干骺端具有侵袭性X线表现的病变，局部软组织水肿（慢性复发性骨髓炎）
嗜酸性肉芽肿和骨髓炎是主要的需与良恶性骨肿瘤相鉴别的病变。嗜酸性肉芽肿主要见于30岁以下患者，多见于颅骨、下颌骨、脊柱和长骨。骨髓炎主要表现为反应性改变，如骨膜反应、骨质硬化和水肿，有时需要与尤文氏肉瘤、骨肉瘤、淋巴瘤和白血病骨浸润相鉴别，儿童时期需与嗜酸性肉芽肿鉴别。
骨肿瘤的首选影像学检查方法为平片，软组织病变的首选影像学检查方法为超声
细胞活跃的内生软骨瘤和低级别软骨肉瘤（I级）不易鉴别 ABC可原发或继发于任何骨肿瘤（以骨巨细胞瘤为著）
骨化性肌炎软组织内骨化成分主要位于外周，而骨旁骨肉瘤骨样基质多位于中心
年长患者单发或多发骨肿瘤多为转移瘤和血源性恶性肿瘤，主要为骨髓瘤
写在后面
无意间就进入啃硬骨头的旋涡，正好也填补下骨肌诊断的知识面空白。总体来说收获还是颇丰的，通过两周的学习和查阅，以及昨晚整理到凌晨3点，兴奋到合不上眼，由点及面，循序渐进，似乎成了有点料的小白，感觉还有好长的路要走。只要不停下来，彼岸再远，时间会告诉你答案（啊哈 能到就邪乎了）。
人生有苦有甜，感恩常在，肆意成长！
不满是向上的车轮。
——鲁迅
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