芳香化酶抑制剂在绝经后HR 乳腺癌辅助治疗最佳的治疗策略

作者：张少玲 连臻强 

单位： 广东省妇幼保健院乳腺病中心      

责任编辑：劳晓霞            

目前，国内外乳腺癌临床指南均已推荐芳香化酶抑制剂（AI）作为绝经后激素受体阳性乳腺癌标准的辅助内分泌治疗。应用于临床的第三代AI包括非甾体类的阿那曲唑（Anastrozole）和来曲唑（Letrozole）以及甾体类的依西美坦（Exemestane）。AI作为辅助内分泌治疗的模式主要包括两种：起始使用AI治疗5年或接受三苯氧胺（TAM）治疗2-3年后序贯AI 3-2年。然而，三种AI药物，哪种药物的疗效更好？起始使用AI和TAM序贯AI，哪种治疗策略更佳？由于一直以来均缺乏三种AI药物直接比较的临床试验，因此专家学者也难以给出令人信服的答案。

近期发表在《Lancet Oncology》一项由意大利学者组织的III期临床研究（FATA-GIM3研究），在绝经后激素受体阳性乳腺癌术后辅助内分泌治疗中，比较三种AI药物以及起始使用AI和TAM序贯AI的临床疗效差异。

现将该研究的内容摘要介绍如下：

一

研究背景

关于芳香化酶抑制剂（AI）在乳腺癌辅助治疗最佳治疗方案尚未确定。而且根据目前所知，仍没有任何临床试验对阿那曲唑、依西美坦、来曲唑三种芳香化酶抑制剂进行直接的比较。本研究对激素受体阳性的早期乳腺癌辅助治疗中，AI治疗的方案模式以及三种AI药物的选择进行了探讨。

二

 研究方法

FATA-GIM3是一项多中心的、开放式的、随机的III期临床，其中包含了绝经后激素受体阳性乳腺癌的六种不同辅助内分泌治疗方案。病例入组标准包括：病理上确诊为激素受体阳性的浸润性乳腺癌，并且肿瘤（不管是任何病理肿瘤大小或是腋窝淋巴结）已经手术完全切除。关键的排除标准包括：经过激素替代疗法的、复发性或转移性疾病的、既往经过他莫昔芬治疗的、以及既往十年曾患过其它恶性肿瘤的患者。入组病例被随机分配在相同比例的6个治疗组中：口服阿那曲唑（每日1mg），口服依西美坦（每日25mg），或口服来曲唑（每日2.5mg）均持续5年（前期策略）；或口服他莫西芬（每天20mg）连续2年，然后口服上述三种芳香化酶抑制剂中的一种，持续3年（序贯治疗策略）。通过计算机简化程序，并对雌激素受体、孕激素受体和HER2状态、既往是否化疗，腋窝淋巴结状态进行分层随机。无论是患者还是医生都未对治疗分组设盲。研究主要终点为无疾病生存（DFS）。起始AI治疗策略优于TAM序贯AI策略的最低界限为5年DFS 差异2%。主要疗效的分析是通过有意向治疗来完成的；安全分析包括所有完成至少有一个安全案例报告的患者。随访仍在进行中。该试验注册于欧洲临床试验数据库，编号2006-004018-42，并在ClinicalTrials.gov网站注册，编号NCT00541086。

三

研究结果

2007年3月9日到2012年7月31日，共有3697名患者参与了这项研究。在平均随访60个月（IQR 46-72）后，报告了401例无疾病生存事件，其中包括211例（11%）来自于1850个被分配到TAM序贯AI策略的患者，以及190例（10%）来自1847个被分配到起始AI策略的患者。TAM序贯AI组的5年DFS为88%（95%CI 86.7-90.0），起始AI组的5年DFS为89%（88.2-91.2），（HR 0.89, 95% CI 0.73-1.08; p=0.23)。阿那曲唑组（124例）5年DFS为90.0% (95% CI 87.9-91.7)，依西美坦组（148例）为88.0% (85.8-89.9)，来曲唑组（129例）为89.4% (87.3 to 91.1) ,( p=0.24). 没有发生预期外的严重不良反应或与治疗相关的死亡。最常见的3-4级副反应是肌肉骨骼的副反应，TAM序贯AI组中1761例患者中报道了130例（7%），起始AI组中1766例患者中报道了128例（7%）。起始AI组的1级肌肉骨骼性副反应明显多于TAM序贯AI组(924例患者[52%] 对比745例患者[42%])。任何治疗组中，发生其他他3-4级不良事件的比例少于2%。

四

研究结论

5年AI起始治疗的效果并不优于2年TAM 3年AI序贯治疗。三种AI药物中，并没有那一种药物疗效明显优于其他药物。因此，应综合考虑患者的偏好、耐受性和经济条件等确定最佳的AI辅助内分泌治疗方案。

（张少玲 译；连臻强 校）

原文：Adjuvant anastrozole versus exemestane versus letrozole, upfront or after 2 years of tamoxifen, in endocrine-sensitive breast cancer (FATA-GIM3): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018 Apr;19(4):474-485.