内分泌治疗作为乳腺癌的一大治疗策略，如何更进一步降低复发转移风险，也是众多专家教授的热议话题。
中国医科大学附属第一医院的金锋教授和复旦大学附属肿瘤医院的胡夕春教授共同对话，全方位探讨乳腺癌内分泌治疗的前沿策略，相信一定对大家有所帮助！
乳腺癌治疗中，大家一直很关心内分泌治疗的研究进展。
过去，我们一直认为5年TAM（他莫昔芬）治疗是金标准。当然，目前这一标准依然存在，对于一部分较低危的患者，5年治疗就足够了，但是针对那些中高危患者，我们发现5年治疗并不足够。
早期乳腺癌患者手术后具有复发风险，而且其复发是有规律的，可以比喻成地震，在主震后仍有余震，我们不仅要防“主震”还要防“余震”，因此内分泌治疗的时间也越来越长。
乳腺癌术后有两个复发高峰，一个在术后2-3年，一个在5年后，其中第一个时间点的复发风险更高，如何有效控制第一个复发高峰是临床极为关注的问题。
Q： 针对中高危患者的治疗，应该如何做加法，以进一步降低乳腺癌复发风险呢？
A： 事实上，增加治疗时间对这部分患者意义不大，目前增加强度的方案主要是联合卵巢功能抑制（OFS），因为卵巢不仅仅单纯产生雌激素和孕激素，还产生大量其他生长因子，在乳腺癌的发生发展中起相当重要的作用，因此OFS（卵巢功能抑制）对第一个复发高峰有很好的控制作用。
近年来，随着许多研究结果的公布，我们对于及早采用OFS的想法已然越来越统一，但是到底治疗2年还是5年仍存在争论。
对于高危人群，5年治疗已无争论，但研究发现，2年治疗对于中危人群的第一个复发高峰的控制效果不佳，而对低危人群也有其不成熟之处。
因此，如今OFS治疗需要根据细化人群制定方案。
总体来说，5年OFS治疗优于2年，对OS（总生存期）的改善作用更大。
对于绝经前患者，乳腺癌的辅助内分泌治疗包括TAM（他莫昔芬）、OFS AI（卵巢功能抑制 芳香化酶抑制剂）和OFS TAM。
SOFT研究8年随访结果显示，5年OFS治疗后各项风险进一步降低，覆盖HR 早期乳腺癌两大复发高峰。国内外各大权威指南均推荐OFS AI/TAM 5年治疗是绝经前HR （激素受体阳性）早期乳腺癌的标准治疗方案。
人群：绝经后晚期乳腺癌患者
目前，内分泌一线治疗中，氟维司群是最好的单药治疗选择，其PFS在一线内分泌治疗中最长。
*PFS：无进展生存期，从随机化开始到肿瘤发生（任何方面）进展或（因任何原因）死亡之间的时间。
FALCON研究结果表明，氟维司群一线治疗晚期乳腺癌的疗效显著优于阿那曲唑，PFS可延长约3个月（16.6 vs 13.8个月）。另外，氟维司群联合CDK4/6抑制剂也是目前晚期复发转移性乳腺癌的治疗趋势。
两年前ASCO大会上，我们在讨论“一线解救到底是化疗还是内分泌为先”的问题。以往我们一直认为应化疗优先，但后来发现，对于不伴有内脏危象的患者，内分泌治疗和细胞毒治疗的远期生存差别不大，但是安全性更高。
两年前的ASCO大会和圣东尼奥会议公布了很多氟维司群的新研究数据，证实氟维司群无论对于晚期一线解救，还是局部晚期治疗都有非常好的疗效。
因此，我们应该改变观念，HR阳性的绝经后患者应该在一线解救中及早考虑内分泌治疗。从CBCS指南可见，氟维司群是晚期绝经后乳腺癌内分泌治疗的首要选择。
晚期乳腺癌内分泌治疗需要考虑既往接受的内分泌治疗的情况，既往接受过AI治疗的患者在晚期占据了很大一部分，如果考虑靶向治疗不应再选择AI互换，而氟维司群是首选。
2018 CSCO 指南推荐氟维司群作为晚期一线的标准治疗，联合治疗也应考虑联合这一标准内分泌治疗。
2018 ASCO 公布的MONALEESA-3 研究结果表明，CDK4/6抑制剂联合氟维司群在晚期一线的人群中的PFS在单药氟维司群18.3个月的基础上有进一步的提升，因此氟维司群联合CDK4/6抑制剂为患者带来更好的获益。
但是，这类药物价格较高，医生要综合衡量。
绝大多数患者如果未出现内脏转移，只是单纯的胸背复发骨转移，同时对内分泌治疗敏感，那么单药的内分泌治疗就足够。对于病情严重的患者，在经济条件允许的前提下，可以考虑使用CDK4/6抑制剂。
正如前面所述，5年内分泌治疗只解决了部分中危和大部分低危患者。对于中高危患者我们要采用“做加法”的策略，一方面是加强度，一方面可以加时间。
结合现在靶向治疗时代的到来，我们能否做一些探索，例如内分泌治疗与CDK4/6抑制剂的有机结合，让患者获得更好的疗效。
除此之外，还有一些值得期待的靶点，如BRAC1/2突变可以利用PARP抑制剂如奥拉帕尼，因此对于BARC1/2突变患者，PARP抑制剂联合内分泌治疗或许能进一步获得疗效。
针对骨代谢问题，可以考虑将地诺单抗与内分泌治疗结合，以上这几个方面都在探索，未来值得期待。
总结
随着内分泌治疗的持续发展，多种新型药物不断出现，多个临床研究一次又一次地证实内分泌治疗在乳腺癌治疗中的基石地位，如今内分泌治疗已贯穿应用于早晚期乳腺癌患者。
对于HR 早期乳腺癌患者，OFS AI/TAM 5年治疗已成为标准方案；
对于HR 晚期乳腺癌患者，氟维司群是一线内分泌治疗中PFS最长的单药，也是指南推荐的内分泌治疗首选；
对于绝经后HR 早期乳腺癌患者，推荐应用AI类药物的辅助内分泌治疗。
随着靶向治疗的兴起，“内分泌 靶向”逐渐成为晚期乳腺癌治疗的新策略，基于氟维司群的靶向联合方案能进一步改善患者的获益，如与CDK4/6抑制剂、PI3K抑制剂和mTOR抑制剂的联合，都是目前临床研究正在探索的方向。
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