作者：秦海燕（昆明市第一人民医院）
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在JCI评审中，当评审官Deborah女士指着淋浴喷头问我们是否做军团菌监测时，我一头雾水。在我心中，军团菌这个字眼首先联想到的是美国退伍军人，在地球的另一边，离我们远着呢，为什么要做呢？
当因此被扣分，我带着委屈写SIP，在翻阅查找资料过程中，看到了一例例触目惊心的暴发案例和一个个近40年来自全球的军团菌感染的统计数据时，我彻底的明白了Deborah女士的教诲，军团菌正时时刻刻威胁着我们的健康，立即行动起来，刻不容缓！下面，大家跟着我来回顾下军团菌的前世今生吧。
登场
军团菌第一次登上历史舞台是在1976年，美国建国200周年之际，一批退伍老兵在费城“斯特拉福美景”饭店聚会，会议期间有200多人相继出现高烧、头痛、呕吐、咳嗽、浑身乏力等症状，90％的病例胸部X光片都显示出肺炎迹象，大会总部所在宾馆附近的居民中有36人也出现了相同症状，共有34名患者因此死亡[1]，1977年美国疾病预防控制中心McDade[2]首次从死者肺部组织中分离到病原体，在饭店水龙头和水槽水样中也同时分离出了细菌，1978年美国CDC和世界卫生组织(WHO)正式命名为嗜肺军团菌(Legionella Pneumophila,LP)。此次暴发为新的呼吸道细菌传染病，称为军团菌病(Legionellosis)。
1971年，美国CDC、环境保护署(EPA)、国家和领土流行病学委员会(CSTE)建立了水源性疾病暴发(waterborne.disease outbreaks,WBD0s)监测网络。1976年以后，军团菌病在美国属于法定传染病，被列为监测疾病之一。美国水源性疾病暴发监测网络搜集军团病疫情信息，每两年按照娱乐用水和饮用水分类汇总分析[5]；发病率与死亡率周报(Morbidity and Mortality Weekly Report,MMWR)每年定期公布军团病疫情数据。美国军团菌病的发病数从2000年的1110例上升到2009年的3522例，其发病率也从2000年的0.39/100000上升到2009年的1.15/100000[6]。
美国军团菌病发病有一定季节性，夏季及秋季早期为发病的高峰期，男性(64％)及50岁以上(74％)为多发人群[6]。截至2012年7月MMWR统计报告数据覆盖范围为:1973-2008年累计暴发与聚集性疫情158起，病例2600余人，死亡269人，总病死率10%以上。医院获得型最多65起，病例却最少685例，但病死率最高20.3%(139/685),社区获得型52起，病例969例，病死率8.1％(78/969)；旅游获得型最少40起，病例最多983例，病死率5.0％(49/983)[6]。
目前，在世界范围内，除西班牙、法国、英国、德国、瑞典、荷兰、意大利、葡萄牙等欧洲31个国家和美国外，澳大利亚、日本、加拿大、以色列等国也均发现并报道军团菌病。
我国自1982年在南京首次证实军团菌病病例以来[7]，已有多起军团菌病暴发流行及散发病例报道。至今尚未纳入到法定传染病监测系统中。
1985—2005年，国内正式报道有13起不同规模的流行，其中10起由嗜肺军团菌引起，1起由米克戴德军团菌引起，1起由博杰曼军团菌引起，1起未进行鉴定。
目前，除西藏自治区外,我国的北京、天津、河北、山东、辽宁、哈尔滨、陕西、上海、江苏、浙江、新疆、四川、广州、香港等地均报道过军团菌病病例[8]，其中仅北京就曾出现多起军团菌病暴发：
1997年某写字楼暴发军团菌病，污染源为集中空调系统。
2003年通州某工厂再次暴发军团菌病，罹患率为13.3%，由淋浴水军团菌污染引起。
军团菌病多以嗜肺军团菌感染为主。在已报道的暴发流行病例中，感染人群年龄分布在5—46岁。我国近年来对环境样品的一些调查发现[9]，在空调系统、呼吸治疗器、超声波加湿器、医院水龙头、浴室喷头等均已检出军团菌，其中空调冷却塔系统中检出率最高，阳性率可达到50%以上，检出场所主要以宾馆为主，LPl为公共环境中常见的检出菌株。由于我国大部分地区的军团菌病监测手段相对落后，部分医院尚未开展军团菌的相关检测，因此我国军团菌病的流行情况很可能被低估。
香港政府1994年3月将军团病列为法定传染病，卫生防护中心监测报告2004年之前，每年军团病病例数仅有几例，2018年1月18日，香港卫生防护中心公布军团菌病疫情最新数字，2018年香港已经录得2例军团菌病病例，2017年以来累计报告186例，其中输入性14例。
澳门将军团病列为强制性传染病，2017年澳门卫生局分别于9月8日及12月5日，共通报2例军团菌病病例。
台湾将军团病列为第三类传染病，台湾疾管局2017年第47周报告，台湾新增3例军团菌病病例，含1例输入性病例，本年累计153例，含境外输入性病例13例。
揭秘
1.概述
军团菌病(Legionellosis)常因吸入了被军团菌污染的气溶胶导致，潜伏期为2-10天（而在某些疫情中曾记录到高达16天），以发热和呼吸道等相关症状为主，严重者可出现进行性肺炎，并带有呼吸衰竭和/或休克及多器官衰竭可导致死亡，75%-80%的报告病例为50岁以上人群，60%-70%为男性，特别是免疫系统虚弱者、慢性病患者、吸烟者以及有严重酗酒史的人风险最高。军团菌病临床表现有两种类型：一种是以发热、咳嗽和肺部炎症为主的肺炎型；一种是以散发为主，病情较轻，仅表现为发热、头痛、肌痛等类似流感症状而无肺部炎症的非肺炎型，又称庞蒂亚克热(Pontiacfever)。根据其传播特点，可以分为社区获得性感染、医院获得性感染和旅游相关性感染3种类型。
军团菌为革兰阴性杆菌，其适宜生长温度为34—54℃，在自然条件下可长期存活于水中。目前已确认军团菌属有50多个种，共70多个血清型，能引起人类疾病的约有20多种，已确认有16个血清型[10]。其中嗜肺军团菌发现最早，也最为常见。相关资料表明，90％以上的军团菌感染是由嗜肺军团菌引起，以I型(LPl)引发的军团菌肺炎最为常见，占85％[11]。
2.军团菌如何致病？
军团菌能与一些常见原虫、微生物形成共生关系，可寄生于阿米巴变形虫内而保持致病活力，因此在36—70℃热水中也能够存活，该菌广泛存在于自然界水源中。
气溶胶是军团菌传播、传染的重要载体。供水系统可通过水龙头、淋浴、涡流浴、泡泡浴、人工喷泉等方式形成气溶胶。
而水龙头和淋浴是院内军团菌感染的主要气溶胶形成动因[12]。冷却塔和空调系统的空调风机可将冷却水或冷凝水吹到空气中，形成气溶胶。
被军团菌污染的气溶胶悬浮在空气中，随着人呼吸进入呼吸道内，引起人军团菌感染。
被污染的饮用水、淋浴喷头水等，可通过误吸进入人体内，引起军团菌感染。
3.哪些角落是军团菌的栖息地？
相关文献报道了军团病暴发与聚集性疫情感染来源有空调冷却水和冷凝水系统、冷热水与供水系统、水源(湖水与井水)、温泉与SPA、喷泉、医院的健康护理与治疗设施,其中报道最多的导致军团菌病暴发的“凶手”是空调系统，这是军团菌最理想生存和繁殖场所，被污染的空调冷却塔水则是最重要的传染来源，空调系统气溶胶是传播Lp的最主要方式，气溶胶经空调机人口或通风管道进入室内，经呼吸道进入肺泡而引起感染暴发[13]。因此，对于长期使用空调、或接触以上可能被军团菌污染的水源时，出现肺炎的症状，需要考虑是否有军团菌的感染。
4.为何要重视院内军团菌感染？
医院获得性军团菌感染为美国军团菌感染的常见类型。2017年6月6日美国CDC发布的“发病率和死亡率周报”（MMWR）中显示军团菌病可从医院或长期护理机构中获得。2015年从美国25个州和纽约市21个司法管辖区的72家医疗机构纳入的所有2809名军团病例中，有3％已被确认是从医疗机构获得（住院超过10天以上出现症状），17％可能与医疗相关（住院10天内出现症状）。其中大多数（80％）发生在长期护理机构，18％发生在医院，2％与这两者相关。
既往数据表明，感染军团菌的医疗费用高昂，美国保险公司在1年内支付的费用估计为4.43亿美元，平均每位患者花费38,000美元。
Schuchat博士指出，患者可以从淋浴头、冷却塔、喷泉、水疗中心以及某些医疗设备中吸入含有军团菌的气溶胶而感染，平均每10个军团菌感染者中有1名患者死亡，而对于医护人员来说，这个比例会更高，因为他们一直身于这样一个高风险的环境。
水之生命之源，隐藏在水中“亲密的敌人”--军团菌，正在我们身边窥视着我们的一举一动，一呼一吸，您察觉到了吗？！我们如何去防控呢？在医院感染预防与控制措施中，尽管手卫生和抗生素的合理使用已经引起高度的重视和实施，但大部分医院感染控制管理人员却不认识军团菌引起的医院感染。医疗机构获得的军团菌病虽然广泛存在且致命，但是可预防的。加强医疗机构水系统管理，可以降低军团菌在供水以及其它水系中的病原体的风险，从而避免住院患者医院感染军团菌，另外，有高危感染的住院患者在住院期间出现发热、咳嗽等呼吸道症状时，要警惕是否为军团菌感染，做到早期诊断、早期治疗，最后让我们行动起来，积极防备这个敌人的进攻吧。
参考文献：
[1] FRASER D W,ase,descn'ption of an epidemic of pneumonia[J].N Engl J Med,1977,297(22):1189-1197.
[2] McDADE J E,SHEPARD C C,FRASER DW,et a1.Legionnaires’disease, isolation of a bacterium and demonstration of its role in other respiration diseases [J].N Engl J Med,1977,297(22):1197-1203.
[3] de Jong B,Payne Hallstmm L,Robesyn E,et a1.Travel—associated Legionnaires’disease inEurope,2010[J].Euro Surveill,2013,18
[4] Beaut6 J,Zues P,de Jong B.Legionnaires disease in Europe,2009-2010[J].Euro Surveill,2013,18
[5] Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Water—related emergencies ＆ outbreaks[EB/OL].(2012--12--4).[2012-12--24].http://www.cdc.gov/healthywater/emergency/index.html.
[6] Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Legionellosis-United States,2000.2009[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2011,60(32):1083-1086
[7] 康晓明,汤忠群,夏锡荣.嗜肺军团菌感染I例报告.解放军医学杂志,1982,7(4):240
[8] 邵祝军.军团菌病的监测与防治[J].疾病监测,2005,20(6):281-282
[9] 林玫.军团菌流行病学特征及预防控制[J].预防医学论坛,2009,19（6）:537-541.
[10] WHO.Legionella and the prevention of legionenosis[M].India：WHO Press,2007．
[11] BMW Diederen.Legionella spp and Legionnaires’disease [J].Journal of Infection,2008,56(1):1—12.
[12] Goetz AM,et a1．[J],Am J Infect Control,1998.26(1).
[13] Dondero TJ,et a.[J].N Engl Med,1980,302:365-370.
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图文编辑：王小虾
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