CKD实战手册-疾病及指南解读

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荟萃

盐酸西那卡塞临床荟萃

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1. CKD 患者继发性甲状旁腺功能亢进症的定义？

2. CKD患者为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进？

3. CKD患者发生继发性甲旁亢有哪些危害？

4. CKD 患者钙、磷、PTH 的靶目标范围?

5. CKD 患者钙、磷、PTH 的监测频率？

6. PTH 的管理有助于血磷的达标，但是在临床实践中，该怎样理解血磷和PTH 的关系？

7. 继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的治疗原则？

8.  继发性甲状旁腺功能亢进患者药物治疗有哪几种？有哪些特点？

9. 拟钙剂与活性维生素D 联合应用治疗继发性甲旁亢的意义？

10. PTH 是否可以用来判断骨病的类型？

11. 除了常规PTH 和ALP，其他骨代谢标记物，比如骨钙素、I 型胶原C- 端前肽等的应用前景如何？

12. 经过临床治疗后，对于PTH 低于60pg / ml，ALP也低于正常值的患者，应当怎么处理？

13.  FGF23 测定对CKD 患者有哪些影响？有何临床指导意义？

14. 存在严重血管钙化的透析患者应该怎样处理？

15. 2017 年KDIGO CKD-MBD 指南强调生化指标的评估不能基于单次的检测结果而是要看指标的变化趋势，那么透析患者指标的检测频率是多久？

16. 2017 年KDIGO CKD-MBD 指南推荐 CKD 3-5D 期患者降磷治疗的时机是进行性持续性的血磷升高，那么这个进行性持续性的定义是什么？

17. 2017 年KDIGO CKD-MBD 指南强调活性维生素D及其类似物应用需要更加谨慎，但在我国活性维生素D 的应用十分广泛，如何理解二者间的差异？

18. 2017 年KDIGO CKD-MBD 指南更新强调血钙、血磷、iPTH 等 生化指标综合考虑，但较少涉及临床症状的评估，在临床实践中遇到生化指标与临床症状不符合的情况，在这种情况下如何进行治疗决策？

19. CKD-MBD 患者基于不同血钙血磷水平的治疗策略？

01-问题4

CKD3-5D期钙、磷靶目标范围推荐

备注：

1. 在CKD3-5 期非透析患者中最佳的PTH 的水平目前尚不清楚，需要对这些患者PTH 水平进行早期监测和动态评估。

2. 建议CKD 5D 期患者的PTH 水平应维持于正常值上限的2-9 倍。

参考：

[1]中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》2013

[2]KDIGO,Kidney International Supplements (2017) 7, 1–59.

[3]K/DOQI. Am J Kidney Dis. 2010;55(5):773-797.

[5]JSDT 日本透析医学会杂志. 2012;45(4):301-330.

[6]ERBP. Nephrol Dial Transplant 2016;31(2): 1–66

02-问题7

SHPT的治疗原则

03-问题8

SHPT患者治疗药物治疗种类及特点

参考：

[1]中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》2013

04-问题13

FGF23测定对CKD患者影响及临床指导意义

成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor23, FGF23）是由骨细胞分泌，负责调节人体内血磷和维生素D 代谢的一种内分泌激素。

近年研究发现FGF23 在CKD 早期就参与了血磷代谢的调节，并被证实与终末期肾脏病患者的高死亡率和高心血管事件发生率相关。FGF23 作为磷代谢的敏感指标以及与肾脏疾病进展、心血管危险因素、死亡率的相关性，对于指导治疗具有重要的临床意义。

参考：

[1]H.Komaba et al., Clin Exp Nephrol. 2011;15(6):797-809.

05-问题14

存在严重血管钙化的透析患者处理方法

1. 有数据显示即便是进行肾移植和甲状旁腺切除术后的病人，仍无法避免血管钙化的进展

2. 所以CKD-MBD 的预防和早期治疗至关重要，一旦已经严重血管钙化，病理进展无法逆转

3. 如果集中的严重软组织钙化也可以考虑外科处理

参考：中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗100 个为什么》2014

06-问题15

2017 年KDIGO CKD-MBD 指南强调生化指标的评估不能基于单次的检测结果而是要看指标的变化趋势，那么透析患者指标的检测频率是多久？

指南强调CKD-MBD 实验室生化指标的复杂性和相互影响

1.生化指标相互作用，改善单一指标的临床干预往往对其他指标有影响

2.血磷、血钙、PTH 检测受饮食、药物、昼夜节律、检测方法、透析间隔等因素的影响较大

1. 常规推荐透析患者PTH 每三个月检测一次，血钙和血磷每个月检测一次

2. 但如果改变治疗方案，需要增加检测频率

3. 由于PTH 及骨转运状态的转变是一个缓慢的过程，所以不建议频繁的更换治疗方案

07-问题16

2017 年KDIGO CKD-MBD 指南推CKD3-5D期患者降磷治疗的时机是进行性持续性的血磷升高，那么这个进行性持续性的定义是什么？

1.通常的做法是当患者连续2~3 次检测出现高磷血症即给予降磷治疗，包括饮食控制和磷结合剂。

2.区别于既往预防性降磷治疗，目前最新的证据不支持处理血磷正常高限的患者。

3.研究表明，使用磷结合剂预防性降磷治疗会增加患者冠状动脉和腹主动脉钙化的风险。

参考：

Block G et al. J Am Soc Nephrol. 2012;23:1407-1415.KDIGO,Kidney International Supplements (2017) 7, 1–59.

08-问题17

2017 年KDIGO CKD-MBD 指南强调活性维生素D及其类似物应用需要更加谨慎，但在我国活性维生素D的应用十分广泛，如何理解二者间的差异？

1.虽然活性维生素D 是治疗CKD-MBD 的重要药物，但是我国确实存在滥用的问题。

2.最新的针对维生素D 类似物的研究，均显示对心血管结构和功能无改善作用，与此同时却升高血钙和血磷。

因此，在应用活性维生素D 时，需注意以下问题：

a. 检测矿物质代谢指标：CKD3 期开始监PTH、Ca、P，必要时检测25（OH）D 以确定用法；

b. 根据CKD 不同分期PTH、血Ca 及血P 的目标范围，严格掌握使用活性维生素D 的指征；

c. 注意活性维生素D 的初始剂量和使用方法；

d. 注意活性维生素D 的停用指征：明显的高Ca 血症、明显的高P血症、PTH 值低至各期CKD 目标值。

参考：

[1]中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》2013

[2]KDIGO,Kidney International Supplements (2017) 7, 1–59

09-问题18

2017 年KDIGO CKD-MBD 指南更新强调血钙、血磷、PTH 等生化指标综合考虑，但较少涉及临床症状的评估，在临床实践中遇到生化指标与临床症状不符合的情况，在这种情况下如何进行治疗决策？

1.指南中推荐生化指标的靶目标是一个范围而不是明确的值；

2.这些生化指标是患者骨转运情况、心血管疾病风险的生物学标记物，用来评估患者疾病状态和事件风险；

3.临床症状复杂多样，我们希望通过控制生化指标达到降低骨病及心血管事件风险的目的；

4.我们治疗CKD-MBD 的目的并不是治疗生化指标本身而是缓解患者的临床症状，改善骨病、降低心血管事件等终点事件。

参考：

[1]中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》2013

[2]KDIGO,Kidney International Supplements (2017) 7, 1–59

10-问题19

CKD-MBD 患者基于不同血钙血磷水平的治疗策略

当PTH＞300pg/ml时根据下表调整药物

备注：

「↑」表示开始给药或增加剂量，「↓」表示减小剂量或中止给药。

｜→｜当血清钙值在1.875mmol/L~2.1mmol/L 之间，原则上不增量（可根据情况减量）。

P：磷；  Ca：钙； CaCO3：碳酸钙；

NCPB：不含钙的磷结合剂；

VDRA：维生素D 受体激动剂

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