处理老年患者的踝关节骨折注意事项有哪些？

在老年人群中，踝关节骨折是继髋关节和桡骨骨折之后第三常见的骨折。

踝关节骨折本身并不是典型的骨质疏松性损伤；然而，老年患者的双踝和三踝骨折符合骨质疏松性骨折的标准。处理老年人踝关节骨折需要特殊对待。

一、年龄相关的变化对踝关节损伤后的结果具有决定性的影响。

与年轻患者相比，高龄患者除了骨老化和骨质疏松外，周围神经、血管和软组织的年龄相关变化对踝关节损伤的治疗和结果具有决定性影响。这可能导致频繁的并发症，例如伤口愈合障碍、坏死和植入失败等。此外，老年人存在的营养和血管疾病以及皮肤纹理薄，会促进软组织并发症。

二、老年人踝关节骨折受伤机制有什么不同？

与年轻患者相比，老年患者通常是低能量创伤，主要是在家中跌倒造成的。老年患者通常会出现更复杂的骨折类型、多段骨折。

在 60 岁以上的患者中，Lauge-Hansen III型旋前外展骨折的比例很高，这些骨折被认为是高度不稳定的（下图）。

三、老年人踝关节骨折的诊断有什么不同？

初步诊断不仅仅需要关注骨骼检查结果。必须注意是否存在合并疾病，如糖尿病、外周血管疾病、骨质疏松、神经功能缺损、长期用药（抗凝、皮质类固醇）以及外伤前的活动程度，因为这些参数对患者的康复有决定性影响。

影像学检查由于老年患者经常发现复杂的骨折模式，建议进行额外的 CT检查。在老年患者中，四分之一的病例会出现这种情况复杂的踝关节骨折如（下图）。外周动脉闭塞性疾病通常出现在老年，下肢的充分灌注是伤口和骨骼愈合的先决条件。

四、老年人踝关节骨折治疗的适应症有什么不同？

与年轻患者一样，如果发生半脱位或脱位，需要立即复位，特别是考虑到小腿远端软组织脆弱以及老年时可能出现的皮肤营养障碍。随后的固位使用具有良好填充和稳定条件的夹板。

老年踝关节骨折的最终治疗方法仍存在争议。手术治疗最常见的并发症是伤口愈合障碍（7-13%）、愈合不良和深层感染（1%）。

发生术后并发症的危险因素有高龄、吸烟、糖尿病、骨质疏松等局部因素。

五、手术治疗适应症有什么不同

手术治疗的适应症很大程度上取决于软组织状态。

关于骨折处理原则与年轻患者没有什么不同，即精确解剖复位和关节面、腓骨的长度和旋转稳定等等。

老年患者应注意使用无创手术技术，选择适合刀口入路。

对于不稳定骨折，建议使用外固定器进行固定直至软组织稳定进行二阶段重建固位。

六、手术治疗的注意事项和技巧

1、从生物力学角度来看，通过后外侧入路植入腓骨后外侧板和后踝后外侧板可以在三踝骨折中实现更稳定的固定。

2、后外侧入路的优点是对植入物进行良好的软组织覆盖。（下图）。

3、腓骨后外侧板可以在不穿透关节的情况下将较长的螺钉向远端双皮质固定，从而获得更大的稳定性。也可以横向于骨折线植入拉力螺钉以增加稳定性。

钢板固定技巧。首先将钢板固定在腓骨近端片段上（a），然后拧入拉力螺钉（b），作为远端复位工具。注意确保钢板不会到达腓骨顶端，以免刺激腓骨肌腱。

皮肤切口

根据骨块大小范围，使用螺钉和垫圈固定。

4、为了提高稳定性，通过使用钩板与胫骨-腓骨螺钉相结合，能够取得优异的效果。一些作者建议采用 2 个板的组合，一个位于背侧，一个位于侧面，以提高多片段骨折的稳定性。

5、腓骨髓内钉为稳定固定提供了一种微创且保留软组织的选择，其并发症发生率较低，例如伤口愈合障碍或感染，功能良好且患者满意度良好。其缺点是无法始终实现解剖复位，并且由于钉子进入可能导致腓骨尖端腓跟韧带部分损伤。

6、在骨质疏松的骨骼中，内踝的稳定尤其具有挑战性。与年轻患者相比，老年患者更容易发生内踝骨折。

张力带在骨质疏松骨、小碎片或撕脱性骨折中取得了更号的效果。胫骨双皮质拉力螺钉也能带来更大的稳定性，并具有更好的放射学和临床结果。也可使用钩板，它可以提供更好的结果和稳定性，特别是对于老年患者（下图）。

七、术后护理注意事项

治疗老年患者踝关节骨折的主要目标是恢复以前的活动能力和活动水平，保持踝关节的良好功能。踝关节的被动-主动活动应该尽早进行。

后续治疗取决于软组织并取决于骨的质量

一般来说，建议进行密切的临床和放射学随访，以便及早发现并发症并能够及时干预。建议每隔 14 天进行一次放射学和软组织检查，特别是在保守治疗期间和糖尿病患者中。