各位读者，大家好！
本期名家专辑，由复旦大学附属华山医院副院长马昕教授就「平足症」这一领域的知识、诊疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。
今天，马昕教授为大家带来「成人获得性平足症的治疗方案、技术及经验」。
1岁时，81%的人足弓表现为平足，3岁时比例降至54-70%，6岁时为34%，10岁时降至20%，到青春期发育成熟后稳定至19.1%左右。
成人平足症的治疗主要是矫正力线与畸形，获得一个稳定的跖行足、改进或者恢复足的功能。
胫后肌腱功能不全（PTTD）是成人获得性平足最主要、最重要的病因，其他病因还包括：骨与韧带损伤、骨与关节的病理性破坏、神经肌肉病变等。本文将阐述PTTD引起平足症的治疗，其他病因导致平足症的治疗方案不在本文论述范围内。
I期PTTD的病理表现：腱鞘炎、腱周炎、肌腱炎；无畸形（大多病人先前就有平足）。
保守治疗3-6个月无效；
无明显畸形；
排除肌腱内撕裂、断裂或腱病。
切口从舟状骨至内踝尖沿胫后肌腱走行，长约4cm。
用剪刀锐性分离腱鞘，切除红棕色滑膜增生组织。
仔细检查肌腱有无梭形增厚及裂隙。如发现肌腱撕裂应予以修复。
如发现肌腱在舟状骨附着处撕脱，修复肌腱的失败率高，此时需行趾长屈肌腱转位术，病变部位切除后行肌腱的端端吻合。
缝合腱鞘前应该松开止血带，放置缝合后放松止血带导致出血粘连影响疗效。
II期PTTD的病理表现：屈曲性平足畸形，畸形可被动矫正。
IIa期：中足外展畸形较轻 (在前后位X线上，距骨头未被舟状骨覆盖的关节面 <>
IIb期：中足外展畸形较重 (在前后位X线上，距骨头未被舟状骨覆盖的关节面 >30%)。
距下关节内翻运动大于15度（提踵试验）（图1）;
跗横关节内收运动大于10度;
排除前足固定性内翻畸形（大于10-12度）、肥胖、骨关节炎；
大多需结合跟骨内移截骨。
▲ 图1 提踵试验：距下关节内翻运动大于15度
趾长屈肌腱（FDL）作为转位肌腱的生物力学优点如下：
行径相似：起点位于胫骨后侧，与胫后肌腱（PTT）相邻。
理想的拮抗肌：肌腱力量为PTT的30%，但与腓骨段肌腱相当。
协同性佳：可作为与PTT为协同肌，都是在站立中期做功。
可替代：趾长屈肌腱部分附着于拇长屈肌腱，可维持屈趾功能。
取内踝尖切口，延长至舟状骨（图2）。
▲ 图2 趾长屈肌腱（FDL）转位术的切口与手术视野
尖头刀切开胫后肌腱腱鞘，余下的腱鞘用剪刀打开。探查肌腱炎的范围，病理改变包括：肌腱撕裂、缺如、空洞、肥大与腱鞘粘连。将肌腱暴露至屈肌支持带近段。完全切除病变节段，远端保留1cm以便进行FDL肌腱转位。
向跖侧牵开拇展肌即可显露拇短屈肌，松解拇短屈肌起点可见拇长屈肌腱（FHL）和FDL。切断FDL肌腱与FHL肌腱，将远端缝合在一起。这样即可松解FDL肌腱。
于舟状骨内侧部分垂直钻孔（图3A），将缝线穿过骨隧道并将FDL肌腱从舟状骨隧道内拉出（图3B）。足部内收内翻，将FDL肌腱缝合于周围骨膜。
▲ 图3 A. 于舟状骨内侧部分垂直钻孔；B. 将缝线穿过骨隧道并将FDL肌腱从舟状骨隧道内拉出
适应于可复性畸形：
距下关节内翻运动大于15度（提踵试验）；
跗横关节内收运动大于10度；
排除前足固定性内翻畸形（大于10-12度）、肥胖、骨关节炎；
大多需结合趾长屈肌腱转位。
跟腱内移：协同趾长屈肌腱，增强后足内翻；减轻跟腱收缩导致的动态性平足。
跟骨力线内移：步态推离期PTT负荷从399N下降至329N。
缺点：减少第一二跖骨头负重；前足固定性内翻时，使得外侧跖骨头过度负重。
切口其自跟骨结节近段上面，约为外踝后1cm、跟骨上方2cm处，向足跖侧面45度延长切口。切口通常可见腓肠神经，用剪刀游离并向前方牵开。
截骨位置位于跟骨后关节面后方约1cm，垂直于跟骨长轴截骨。
截骨完成后，用宽骨刀打开截骨面。撑开器撑开截骨端，使内侧面骨膜轻柔剥离。
将截骨块向内侧推移约1cm。用半螺纹螺钉或跟骨钢板固定（图4）。
▲ 图4 截骨块向内侧推移约1cm，钢板固定
内侧楔骨开放跖屈截骨术（Cotton截骨）治疗Ⅱa 期PTTD的适应证如下：
前足内翻畸形大于10-15度；
第一跖跗关节稳定；
排除第一跖跗关节骨关节炎；
只可轻度抬高第一跖列。
Cotton截骨相比第一跖跗关节融合的优缺点：
优点：操作简单，手术时间短，不融合率较低；避免第一跖列短缩
缺点：跖屈第一跖列的程度有限
取内侧楔骨的背侧切口，将拇长伸肌腱向内侧牵开。腓浅神经、腓深神经及足背动脉位于截骨面外侧，小心显露并牵开保护。
X线透视下定位截骨位置，位于内侧楔骨中间部位。
微型摆锯垂直于楔骨自背侧向跖侧横向截骨，保留5mm跖侧皮质。用直骨刀从背侧向跖侧撬开内侧楔骨，并使用椎板撑开器撑开截骨端。
助手用骨刀或撑开器楔形打开楔骨背侧，直至术者观察认为跖骨头间位置精确平衡（图5）。
▲ 图5 用骨刀楔形打开楔骨背侧直至术者观察认为跖骨头间位置精确平衡
植入移植骨块，用空心螺钉或钢板固定。透视下确认距骨第一跖骨角度满意（图6）
▲ 图6 透视下确认距骨第一跖骨角度满意
外侧柱延长截骨术（Evan截骨）治疗Ⅱb 期PTTD的适应证如下：
外侧撞击；
距舟关节外展和或跖屈畸形，跟骨内移截骨无法纠正；
AP位距骨头未被舟状骨覆盖的关节面 >30%；
排除僵硬性平足、骨关节炎。
（1）优点：
避免关节融合导致的踝关节骨关节炎
一定程度保留了距下距舟关节，很少出现临近关节OA
避免第一跖列短缩
（2）缺点：
矫形的同时导致后足僵硬
增加足的旋后，与僵硬一起导致足外侧过度负重
术中评估是否保留了足够的外翻运动
跟骰关节应力增加
该术式可单独或与跟骨内移截骨术联合应用。应在外侧柱延长完成后再固定内移截骨以避免内翻畸形。
打入一枚克氏针作为截骨导针。于跟骰关节近段1.5cm处，垂直于跟骨外侧壁并呈1-15度向后方置入，应在前、中关节面交界处固定导针，确定截骨平面。避免截断内侧皮质。
采用撑开器或者楔形试模尝试不同程度的延长效果。必须保留外翻/外展活动度以将足部僵硬导致的外侧不适或疼痛风险降至最低（图7）。
仔细修正植骨块，将三皮质植骨块置入截骨端。使用3.5mm拉力螺钉或外侧钢板加压固定。
▲ 图7 男性，26岁，左跟骨内移截骨+Evan截骨。术前与术后15个月X线及外观对比
Ⅲ期PTTD的病理表现如下：
固定的畸形；
后足外翻前足外展不能被动矫正。
Ⅲ期PTTD的手术选择——三关节融合术，其适应证如下：
多平面的僵硬畸形；
后足关节炎；
考虑跟骨内移截骨；
考虑第一跖跗关节截骨融合。
沿跗骨窦和距舟关节前内侧作切口。
清除关节面所有软骨，保持距舟和距下关节曲面形状。用克氏针在软骨下骨钻孔，磨锉硬化骨面。最小限度切除跟骰关节确保外侧柱长度。
向内侧推挤距骨头纠正外展跖屈的距舟关节，复位过伸外展的距舟关节和内侧柱。为减少跟骰关节外侧间隙，可少量弧形切除距舟关节骨质。
距下关节及距舟关节的位置十分关键。加压并采用克氏针贯穿固定。
行跟骨内移截骨纠正残留的跟骨外翻畸形。
如前足残留内翻畸形（第一第二跖列抬高），则须采用Cotton截骨术或第一跖跗关节融合术下沉第一跖骨。
最后置入内固定，通常按照以下顺序：距下关节；第一跖跗关节或Cotton截骨术；距舟关节；跟骰关节。
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