讨 论
近20多年来先天性巨结肠的治疗从二期或三期手术向一期微创手术的方向发展。腹腔镜辅助下Swenson ,Duhanmel , Soave直肠内拖出手术相继报道，取得了良好的近期和远期疗效。单纯经肛门Soave 手术因操作容易、无疤痕、恢复更快、疗效显著，受到许多医生的青睐。1999年我院开始应用腹腔镜完成不同类型的先天性巨结肠肠手术，随着Torre DL 发明的经肛门Soave手术传入我国和经验的不断积累，我们对诊断明确的短段型和常见型巨结肠采用单纯经肛门Soave手术。我们前期的研究显示，腹腔镜辅助手术虽然比常规开腹手术费用稍高，但其创伤小、恢复快、并发症少、排便功能良好，体现了微创、安全、有效的优势。而且对国内比较盛行的腹腔镜辅助两种术式Soave-Georgeson手术和王果-直肠肛管背侧纵切心型吻合手术时间、出血量、肠蠕动恢复时间及并发症发生率进行比较，均显示没有差异。术式的选择主要根据术者的习惯和操作熟练程度。对于肛门部Soave法分离直肠粘膜大多数医生采用注射肾上腺素盐水，最近有采用注入气体的方法，其实很难达到减少出血的目的。我们的体会是如果术中视野清楚（不出血），分离将很容易。因此采用间接电凝分离法，解剖平面清楚、剥离快，很少出现粘膜破损，几乎不出血。操作方法简单：选用眼科弯血管钳，钳嘴完好而尖锐，用钳嘴夹住粘膜下层与肌层间组织和小血管，电凝血管钳分离，间断使用剥离球钝性分离。
从短段型和常见型巨结肠的手术时间看，腹腔镜辅助手术和单纯经肛门Soave手术时间相当，但应用腹腔镜辅助技术后，肛门部操作时间明显缩短，操作更容易。一个争议是单纯经肛门Soave手术对肛门周围肌肉是否有损伤，Papandreou通过动物实验比较腹腔镜辅助Soave手术和单纯经肛门Soave手术后肛管静息压，认为腹腔镜操作可以减少肛门周围肌肉的牵拉，对减少并发症和提高术后排便功能可能有好处。本研究经 3月～7年7月的随访，经肛门Soave手术组和腹腔镜手术组术后并发症相近，两组直肠肛管反射恢复率、肛管静息压、肛管高压区长度无明显差异，没有证实上述推测。从手术过程来看，腹腔镜辅助手术术中判断病变肠段更容易、准确，而且可以在吻合完成后检查肠管是否扭转、是否有腹腔出血。本组中1例2个月患儿，术前诊断病变位于直肠，经肛门Soave拖出过程中病变部分不明显，采用腹腔镜并活检，发现病变位于乙状结肠中段。另1例患儿肠管拖出后怀疑扭转，行腹腔镜探查并证实，重新拖出。本组病例腹腔镜检查虽未发现腹腔出血病案，但其他报道中有该并发症的出现。Kohno认为腔镜标记正常与病变肠管的位置，对于决定拖出肠管的最近端非常重要，而Langer的研究结果认为开始肛门解剖前使用腹腔镜或脐部小切口活检明确病变部位，并没有给经肛门途径带来益处。但对于手术医生能在术中或术后认识并利用腹腔镜技术来处理异常情况，好处是显而易见的。熟练的腹腔镜操作技术是单纯经肛门Soave拖出手术能成功完成并避免失误的保障。从手术费用看，短段型和常见型腹腔镜组住院费用比单纯经肛门Soave拖出手术组高，主要是超声刀和腔镜手术费用，计算术后7天以内住院费用能更加客观反映病儿在医院的实际消费。
对于长段型巨结肠，在手术时间和住院费用方面，腹腔镜手术均比单纯经肛门Soave手术明显长和高，主要与较长结肠系膜的游离及结肠的Deloyers翻转有关，而与手术方式无关。腹腔镜操作对明确病变位置和游离结肠系膜是单纯经肛门Soave手术很难或无法完成的。对腹腔镜王果-直肠肛管背侧纵切心型吻合手术，腹腔镜的盆腔或腹腔解剖是不可缺少的。最近文献报道，病变位于升结肠或全结肠巨结肠患儿采用腹腔镜辅助Duhamel手术，能建立更好的贮袋，获得更好的排便功能。本研究中2例全结肠巨结肠患儿，术前钡灌肠显示结肠不粗，腹腔镜探查并活检确诊。1例采用联合腹腔镜、腹部小切口、Martin手术，1例采用腹腔镜辅助Duhamel手术，因病例少、随访时间短，并发症和排便功能难以定论，但腹腔镜在诊断和微创上的优势是明显的。
综上所述，对短段型和常见型患儿，单纯经肛门Soave拖出手术能顺利而安全完成巨结肠根治术，费用更低，恢复更快，常规应用腹腔镜没有必要。但腹腔镜辅助经肛门结直肠拖出手术是一个更加全面的技术，能显著缩短肛门解剖时间，更容易判断无神经节细胞或功能不良肠段范围，观察结肠肛门吻合后肠管血运、位置及腹腔内是否出血。对病变范围难以确定，肠管比较粗大，再次手术患儿及非Soave微创手术等腹腔镜操作必不可少。对长段型巨结肠，腹腔镜操作判断无神经节细胞肠段，游离结肠脾曲、肝曲、升结肠Deloyers翻转及微创特点等是单纯经肛门Soave拖出和开腹手术无法替代的。对于全结肠巨结肠，随着病例的积累，其优势会逐渐显现。
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