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麻黄附子细辛临床医案解析丨文 / 中南山
这是秦楚古方第151篇原创文章
麻黄附子细辛汤源自《伤寒论》，虽用药仅3味，却配伍精当。特别是现代人生活节奏快，生活压力大，加上大多人熬夜耗损精气，极其容易形成体内阳气亏虚，容易遭受外寒乘虚而入导致的疾病。而麻黄附子细辛汤正是一个温振阳气同时解外的一个重要方剂，在临床中具广泛应用。
《伤寒论》原文:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”麻黄附子细辛汤方：麻黄二两去节，细辛二两，附子一枚炮去皮破八片。上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
陈修园：少阴标寒而本热，太阳标热而本寒。少阴病，始得之，当不发热，今反发热, 是少阴而得太阳标热之化也，既得太阳之标热，其脉应浮。今诊其脉沉者，为得太阳之标，而仍陷少阴之里也。以麻黄附子细辛汤主之，使少阴、太阳交和于内外则愈。此言少阴得太阳之阳，而太阳之标阳又陷于少阴之里阴也。
黄元御：少阴水脏，其脉自沉，乃始得病时，反发热而脉沉者，是已传肾脏，而犹带表寒。内有少阴，则宜温里，外有太阳，则宜发表，麻黄附子细辛汤，麻黄散太阳之外寒，附子温少阴之内寒，细辛降阴邪之冲逆也。温里以发表，少阴之汗法如此。此与太阴病，发热头痛，脉反沉章同。
曹颖甫：盖太阳伤寒，未经发汗，水气由手少阳三焦（即西医所谓淋巴系统）并注寒水之藏，即为少阴始病，水气下注，故其脉沉，少阴始病，太阳标阳，不随寒水下陷，故反发热。水壅寒水之藏，输尿管太窄，不能容纳，始溢回肠而病自利，少阴始病，水气未经泛滥，故不见里证。反发热者，水藏之寒不与表气相接，故于麻黄附子汤中，用气辛味烈之细辛，温水藏而散其寒，使水气与表热相和而作汗。
张锡纯：此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉，盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。
此方若少阴病初得之，但恶寒不发热者，亦可用。曾治一少年，时当夏季，午间恣食西瓜，因夜间失眠，遂于食余当窗酣睡，值东风骤至，天气忽变寒凉，因而冻醒，其未醒之先，又复梦中遗精，醒后遂觉周身寒凉抖战，腹中隐隐作疼，须臾觉疼浸加剧。急迎为延医，其脉微细若无，为疏方，用麻黄二钱，乌附子三钱，细辛一钱，熟地黄一两，生山药、净萸肉各五钱，干姜三钱，公丁香十粒，共煎汤服之，服后温复，周身得微汗，抖战与腹疼皆愈。此于麻黄附子细辛汤外而复加药数味者，为其少阴暴虚腹中疼痛也。
郑钦安：既云少阴病，而脉（尚浮）〔当沉〕，虽有发热，焉知非真阳外越乎？然麻黄附子细辛，固属少阴之法，学者总要审其发热之原委，或有头痛、身疼，或无头痛、身疼，畏寒甚否，又审其色之青白，舌之黑干润黄，口渴之饮冷饮热，小便之青长短赤，便得用药之道，庶不致误，原文反发热三字，不可忽略，此脏系根蒂之所，不得草草读去，务宜细心。
麻黄附子细辛汤的辨证要点及辨证方向
郑钦安在医法圆通中列出麻黄附子细辛汤的治病类型：
临床医案举要
近代医家根据中医学异病同治的学术思想，临床常用麻黄附子细辛汤原方、加减方，与它方合用治疗疾病疗效显著，故以临床揣摩试用获得奇效，现举验案如下。
患者主述：腰背疼痛，屈伸受限，四肢麻木，且经常出现下肢和眼睑浮肿，畏寒肢冷，怕风等症，夜间加重。
来诊：时症见腰背疼痛，难于屈伸，下肢浮肿，头疼而恶风寒，夜尿频繁，纳呆，大便溏稀且完谷不化，少气乏力，喜睡，舌略红，苔白厚而腻，脉沉细无力。结合病史，参以四诊，诊为少阴病，阳虚水泛，寒湿阻络而致，治以温阳利水，散寒通络，温经止痛，以麻黄附子细辛汤合四逆汤加减治疗。
处方：麻黄9 g（先煎），附片10 g（先煎），细辛10 g，肉桂10 g（后下），干姜10 g，炙甘草巧g，茯苓30 g,焦三仙各30 go 7剂水煎服。
患者于8月8日复诊，诉服药3剂后感觉有热流在体内走动，7剂药尽后疼痛大减，四肢麻木和下肢浮肿症状已愈，腰背部可适当活动一些，夜尿多与便溏均有缓解。查其舌象见舌略红苔白略厚，脉略沉。因考虑到患者年事已高，病程较长，素体阳虚，遂效不更方，守初诊方再进7剂，而后改服金匮肾气丸善后调养。后续随访患者诉病情均得到有效控制。
按：强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的自身免疫性疾病[3]。
《素问·脉要精微论》说：腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣"；由此可知本病与肾相关本例患者以腰背疼痛，活动受限为主症，又见脉沉细，但欲寐之症，可诊为少阴病。按藏象理论肾主水，在体合骨。由于肾阳不足，所以症见腰背疼痛，活动受限，下肢浮肿，夜尿频多，畏寒肢冷等症；而因阳气不足，寒邪内生，客于经络，病程迁延日久，累及脾脏，阻碍气血运行，见四肢麻木，纳呆便溏等症。遂处以麻黄附子细辛汤合四逆汤加茯苓以温阳日利水，散寒通络，健脾祛湿。而方中为何选用肉桂而不用桂枝，这是吾师用药之一大特点。杨教授继承全国名老中医专家祝之友教授的学术经验，临床运用《伤寒杂病论》中含有桂枝的经方时，方中的桂枝改用肉桂，临床中往往能收获较好的效果。对于本病，吾师明确多次强调，病位在筋，不在骨，值得沉思！
3、男科病。阳痿：滕某，男，33岁。2016年4月22日初诊。患者自述结婚3年有余，一直未能生育，精子质量常规显示精子液化时间过长，活率较低，且近一年来由于工作压力大，疲于应酬，劳累奔波，出现性功能低下，勃起障碍，每次房事均要靠服用50 mg枸櫞酸西地那非片，碍于西药的依赖性和副作用，遂来求诊。刻下症见，患者面色暗黑，头发稀少，伴有耳鸣，精神欠佳，嗜睡，畏寒肢冷，时伴有腰腿冷痛，两肋胀痛，腹泻等症，舌胖大而淡，苔白水滑，有齿痕，脉沉迟而细弱，尺部难及。结合病史及脉症，诊为脾肾阳虚，肝气郁滞，治法当以温阳疏肝为主。处方：麻黄10 g冼煎），附片10 g（先煎），细辛10 g,肉桂10 g循下），淫羊藿15g,吴茱萸10 g，香附片15g,柴胡15 g,白芍20 g, 当归15g,焦三仙各30 go 7剂水煎服。
患者复诊时诉，服药后自觉精神好转，诸症均有缓解，效不更方，守原方再进14剂。三诊时患者面色红润，诉勃起功能障碍基本痊愈，但因长期身体高负荷运转，要求中药调理，吾师处方以金匮肾气丸合逍遥丸善后，并叮嘱病人调整生活作息，适当运动释放压力。该患者于九月因其它问题携其妻同来看诊，并告知已怀孕4周。
按：从病因来说，本例患者由于长期高强度超负荷工作，加之生活作息紊乱，日渐耗损阳气所致。从病机上看，由于长期肾阳不足，上应于面色则见面色暗黑又因肾主藏精，主生殖，遂见阳痿之症，且患者还见到畏寒肢冷，嗜睡腹泻等症，则确诊为脾肾阳虚之症，加之患者因工作原因等压力过大导致出现肝气郁滞之症。吾师认为麻黄附子细辛汤有类似“兴奋剂"作用，特别针对性功能低下有较好的疗效，遂处以麻黄附子细辛汤和肉桂、淫羊藿、吴茱萸来温补脾肾之阳，白芍、香附、柴胡、当归以柔肝养肝疏肝，解决肝气郁滞的问题，收效后再以金匮肾气丸来巩固脾肾之阳气，用逍遥丸来养血疏肝健脾从而巩固疗效。
4、三叉神经痛。女，48岁，自述十余天前因淋雨受寒感右侧头面部呈阵发性抽掣样疼痛，连及右上牙疼痛，牙龈不肿，日发数次，每次持续十余秒，痛止如常人，刷牙洗脸及进食可诱发，痛时刀割样灼痛，项强不能转侧。西医诊断为原发性三叉神经痛，服卡马西平等药效差。转投中医，屡与疏风清热之剂，亦效差。
前来就诊时：舌质淡嫩，苔白腻水滑，脉沉迟微细，询问知其平时小便多清，四肢欠温，精神欠佳，常鼻塞目眩，嗜睡多眠。此证属少阴阳虚，寒凝经脉，寒性凝滞，闭阻太阳经脉，治当温阳散寒，通络止痛。
方用：麻黄附子细辛汤加味：麻黄6g，制附子10g，细辛6g，全蝎10g，蜈蚣1条，川芎10g，白芍15g，炙甘草6g。服药3剂后头面部痛明显减缓，继服3剂，诸症告愈。
按：本病人平时就有小便清，四肢欠温，此为阳虚之体，而医者考虑其痛如灼，多从风热入手，屡用疏风清热，更易损伤阳气。又复淋雨而受寒，而鼻塞、目眩足证寒邪凝滞、清窍失养、痛极入脑，正如明代医家赵献可所言“有头痛连脑者，此系少阴伤寒，宜用麻黄附子细辛汤”。方中细辛“气清而不浊，故善降浊气而升清气，所以治头痛如神（清·陈士铎《本草新编》）”，内助附子，外助麻黄，以温阳散寒，另有全蝎、蜈蚣剔络搜邪，当归活血止痛，白芍、炙甘草酸甘化阴、缓急止痛，川芎行血中之气、通行十二经，故疗效卓著。
5、鼻病。男，50岁。每逢寒冷季节，则鼻塞、鼻痒、鼻流清涕，久治不愈，甚则不闻香臭。近段时间发作尤甚，感冒不断，喷嚏连连，面色白，气短懒言，形寒肢冷，腰酸腿软，小便余沥，阳痿不举。舌淡苔白，脉沉细。此乃少阴阳虚，卫阳失固，藩篱失守，寒邪深入少阴，正虚不能鼓邪外透。
《诸病源候论·鼻病诸候》亦云“其脏有冷，冷随气入于鼻，为鼻鼽”，方用麻黄附子细辛汤加味：麻黄10g，制附片15g，细辛6g，白芷、苍耳子、辛夷各6g，杜仲15g，菟丝子15g，葱白3节，鲜生姜10g 。4剂后，鼻流清涕、鼻痒、鼻塞感均好转，手足转温。遂按原方减附片为10g，细辛为3g，加用黄芪、熟地黄各15g培本固元，续进6剂，后以补肾温阳剂调补，而鼻病及阳痿均治愈。
按：《秘传证治要诀》曰：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜乌、附、干姜之属”。《灵枢》云“肺气通于鼻”，肺在窍为鼻，且鼻为督脉所过之所，肺肾阳虚寒凝，在上则肺窍不利，鼻塞流涕，在下则会阴二窍不通，小便余沥，阳痿不举。故以附子、杜仲、菟丝子温通肾阳、填补肾精，麻黄、细辛、白芷、苍耳子、辛夷、葱白宣肺散寒、通窍启闭。
麻黄附子细辛汤经验总结
麻黄附子细辛汤在《伤寒论》主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”临床上根据此条文用本方的情况很少，其实际运用要远远超出《伤寒论》中太少两感的范畴。麻黄附子细辛汤由麻黄、附片、细辛组成。麻黄辛苦温，发散风寒；附片温经散寒，温肾助阳；细辛通达内外，助麻黄以驱表寒，助附片以温阳逐痼寒，此方有强大的温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的功用。故不论临床表现怎么千变万化，应用该方抓住阳虚感寒这一病机，就能很好地应变。
一是以心动过缓为表现的心脏病，如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病毒性心肌炎，病人除了心跳过慢，往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状。脉搏也很沉弱无力，此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快，在10克左右可使心率每分钟提高5-10次。附子有强心作用。本方加红参、仙灵脾等有效。因此，可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不过，临床应用，常配合肉桂、黄芪、甘草、干姜、红枣等。
二是治疗性功能低下。麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用。麻黄可以兴奋盆底肌肉。我曾治疗一位中年阳萎患者，久治无效，因感冒服用麻黄附子细辛汤，3剂后感冒解，阳萎也随之好转，后用补肾养阴药，反无效，再用麻黄附子细辛汤，果又见效。可以认为，麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”。这一发现对我治疗性功能低下又拓宽了思路。不过，这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子。如果体格瘦弱的白面书生，就要慎用了。
三是用于感冒、鼻炎、哮喘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗，皮肤干燥，体格壮实，唇舌不红，无血压高、糖尿病，心肺肾等重要脏器无损害者。临床结合具体的疾病，可作以下加减。感冒合葛根汤；鼻炎合玉屏风散、桂枝汤；哮喘合小青龙汤；急性腰扭伤合芍药甘草汤；腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤；闭经合阳和汤、温经汤；嗜睡合葛根汤；遗尿合五苓散。
四是头面疾病。头面为诸阳之会。《内经》云“清阳出上窍”。若寒邪直中少阴或阳虚感寒，导致阳气凝滞不能升腾滋濡，七窍为之闭塞，则声嘶音哑，鼻塞耳鸣，目昏目暗；或头面部诸经脉阳滞寒凝，不通则痛，则头痛不休，舌咽喉痛。一闭塞一疼痛，为头面部症状的两个显著特点，同时往往伴随全身其他症状一起出现，如畏寒、肢冷、舌质淡嫩，苔白腻或水滑，脉沉迟微细或紧等，稍加细察，不难诊治。
五是临证过程中，除了头面部症状及原《伤寒论》中少阴病“发热，脉沉”“脉微细，但欲寐”等表现外，尚可见口淡不渴，神形憔悴，畏寒怕冷，恶寒发热，阳痿尿频，四肢欠温、舌质胖大多白嫩水滑或暗红（此因寒凝血滞故）等全身症状，同时注意详细询问病史，查找有无受寒病史及既往阳虚体质的可能，为正确使用麻黄附子细辛汤提供详尽的依据。值得强调的是，现在很多病人在病起初期，多求助输液抗炎药或自服清热解毒药，此皆寒凉之品, 易伤阳气，如久治不愈反会加重趋势，应结合脉证考虑使用麻黄附子细辛汤的可能。
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