刘荫华，辛灵，向泓雨
北京大学第一医院乳腺疾病中心
伴随综合诊治水平的不断提高，乳腺癌总体预后得到改善，追求最大获益和最小伤害的宏观理念在临床获得广泛认同。在外科领域中，各种乳腺癌相关的手术技术正在不断得到规范；伴随能量外科手术设备普遍应用于临床实践，腔镜技术也正在受到乳腺外科医生的高度关注；同时，近年来不同材质、具有良好组织相容性的修复材料研发成功并进入临床，引发了乳腺肿瘤外科医生与整形科医生对乳腺癌术后乳房重建方式合理性与技术规范化的思考，促进和推动了多学科合作的进程。面对诸多全新的理念，乳腺外科医生应该避免盲从，科学理解乳腺癌诊治的宏观原则。努力将肿瘤安全性优先的肿瘤外科基本理念贯彻到临床实践。
原文参见：中国实用外科杂志. 2018;38(11):1217-1221.
通信作者：辛灵，kfs_xl@126.com
进入21世纪以来，随着综合诊治水平的不断提高，乳腺癌总体预后得到改善，追求最大获益和最小伤害的理念在临床获得广泛认同。在外科领域中，能量外科手术设备普遍应用于临床实践，绝大多数的乳腺手术已告别了“冷兵刃”时代；腔镜技术也正在受到乳腺外科医生的高度关注；同时，近年来不同材质、具有良好组织相容性的修复材料研发成功并进入临床，引发了乳腺肿瘤外科医生与整形科医生对乳腺癌患者乳房缺失后乳房重建方式的合理性与技术规范化的思考，促进和推动了多学科合作的进程。面对诸多全新的理念，乳腺外科医生应该避免盲从，科学理解乳腺癌诊治原则。在临床实践中坚持肿瘤安全性优先的肿瘤外科基本理念。
1 重申乳腺癌腋窝淋巴结分期的外科基本问题
Auchincloss术式已在临床应用50余年，目前仍然为不适宜保乳手术且伴有淋巴结转移早期乳腺癌患者的主要术式。其中，乳腺癌腋窝淋巴结分期外科基本问题仍须进一步明确【1】。
1.1 腋窝解剖
1.1.1 腋血管与神经
腋动脉源自锁骨下动脉，传统解剖学以胸小肌为标志将其分为3段：第1段从第1肋外缘处至胸小肌上缘；第2段被胸小肌覆盖；第3段从胸小肌下缘至大圆肌下缘之间。腋静脉位于腋动脉的前内侧。腋动脉在第1段或第2段发出胸肩峰动脉，并分为胸肌支和肩峰支等分支，前者沿胸大、小肌之间下行，分布于胸大、小肌及乳腺，胸外侧神经与之伴行【2-4】。腋动脉发出胸肩峰动脉后，依次发出胸外侧动脉及肩胛下动脉。并有2～3支无名动脉向乳腺提供血供。无名血管及胸外侧动脉为乳腺和胸壁提供血供，术中在起始部结扎切断便于淋巴结清扫。肩胛下动脉自腋动脉第3段发出后即发出回旋走行的旋肩胛动脉，主干向背阔肌延续称为胸背动脉，胸背神经与之伴行。肩胛下动脉还发出小分支为上臂提供血供，应避免损伤。胸长神经贴近胸壁走行支配前锯肌运动，应加以保护。肋间臂神经于胸壁前、外侧移行处附近由胸小肌下缘后内侧第2肋间隙穿出，横过腋窝，穿行于腋静脉下方的脂肪组织内，与臂内侧皮神经分支结合后穿出深筋膜，分布于上臂后内侧面的皮肤，该神经为感觉神经，在腋窝区域常有淋巴结与之伴行，在清扫淋巴结过程易造成损伤，并引起术后腋窝、上臂内侧及胸壁出现感觉异常，应注意仔细解剖予以保护。
1.1.2 腋窝淋巴结
传统解剖学以收纳不同区域的淋巴回流为依据，将腋窝淋巴结分为外侧群、肩胛下群、胸肌群、中央群和尖群。1955年Berg【5】在《Cancer》发表文章，客观报道了乳腺癌腋窝淋巴结转移情况。并依据解剖学腋动脉分段将腋窝淋巴结分为3个水平。其中，胸小肌下缘以外为第Ⅰ水平，胸小肌下缘和上缘之间为第Ⅱ水平，胸小肌上缘以内为第Ⅲ水平（锁骨下区域）。并将乳腺癌患者应实施“不同水平”淋巴结清扫的定义延续至今。日本《乳癌处理规约》在Berg标准基础上，标记了腋动脉属支与胸小肌“投影”位置以及不同水平淋巴结的关系。2018年，第18版《乳癌处理规约》仍然沿用此分段方法【6】。其中，胸肩峰动脉起始部相当于胸小肌上缘“投影”位置。胸外侧动脉起始部大致对应于胸小肌下缘投影位置，其外侧区域为第Ⅰ水平，而胸肩峰动脉与胸外侧动脉起始部之间的区域相当于胸小肌上缘与下缘之间范围，属第Ⅱ水平。
1.2 乳腺癌腋窝淋巴结清扫范围
笔者认为，有关腋窝淋巴结区域划分的定义彼此互补。其中，传统解剖学以收纳淋巴液来源为依据解释了腋窝淋巴结分群的意义。但是，对于临床实施肿瘤淋巴结清扫手术的实用性不足。1955年制定的Berg标准，以解剖学腋动脉分段定义为依据，以胸小肌“投影”界定区域淋巴结“水平”，为临床医生提供了比较直观的解释。但是，选择运动系统骨骼肌边界定义脉管系统淋巴结范围不符合肿瘤学的理念。在此基础上，日本乳癌研究会通过描述腋动脉属支与胸小肌的关系，使Berg不同“水平”淋巴结的范围具备了以动脉为标志的肿瘤学依据。其中，胸肩峰动脉起始部相当于胸小肌上缘投影位置，该动脉内侧为锁骨下区域与Berg第Ⅲ水平定义并无矛盾。自腋动脉发出的胸外侧动脉起始部大致相当于胸小肌下缘“投影”水平，根部结扎切断该血管并清扫其周围淋巴结是第Ⅰ水平以及第Ⅱ水平手术操作的关键。而发出胸背动脉后腋动脉的属支动脉均以供应上肢为主，因此，理论上胸背动脉起始部及其主干应成为第Ⅰ水平淋巴结的外侧界线。清扫胸背动脉起始部（包括动脉干周围）至胸肩峰动脉起始部之间的淋巴结即完成第Ⅱ水平清扫。应该认识到，以动脉起点为标志确定肿瘤学淋巴结范围是更为科学的定义方式，并为规范乳腺癌合理的淋巴结清扫手术原则提供了更加严谨的证据。
2 超声引导下真空辅助乳腺活检共识
随着微创外科理念和技术的进步，乳腺外科手术逐渐向减少损伤和微创方向发展。其中，在空芯针活检基础上，真空辅助乳腺活检系统已广泛用于临床。目前，不断进步的真空辅助乳腺活检系统已经可以在超声、X线及MRI引导下对临床乳腺可疑病灶进行活检，并对良性病灶进行切除。但是，由于操作者对手术适应证、操作要点等方面的理解和掌握不尽相同，真空辅助乳腺活检技术在国内的临床应用尚存问题并可能影响其规范化进程。2017年，中华医学会外科学分会乳腺外科学组制定了《超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南（2017版）》【7】。该共识重点介绍了真空辅助乳腺活检系统的基本技术原理。重申超声引导下真空辅助乳腺活检技术的适应证包括：超声可见的乳腺可疑病灶活检；有手术指征的乳房良性病灶（病变最大径≤3cm）切除以及新辅助治疗后的疗效判定。禁忌证包括：出血倾向、凝血机制障碍；严重的伴随疾病难以耐受手术和加压包扎困难。同时，操作指南部分也针对手术操作细则、局部麻醉技术细则；置入旋切刀注意事项；切除标本的病理学检查规范以及合并症的防范与处理提出具体建议。
3 乳腺癌植入式静脉输液港技术规范
中心静脉作为一种安全的输液途径已获共识。1982年，Niederhuber等【8】首次报道将植入式静脉输液港用于临床。由于具有血管合并症少、局部感染和导管移位发生率低且不需要换药等优点，植入式静脉输液港具备了广泛的临床应用前景。但是，国内医生在肿瘤治疗期间选择不适宜的输液通道实施静脉化疗仍占很大比例，所引发的合并症令人堪忧。2017年12月，中华医学会外科学分会乳腺外科学组制定推出《乳腺癌植入式静脉输液港应用专家共识及技术操作指南（2017版）》【9】，为规范植入式静脉输液港临床应用提供借鉴与参考。该指南明确植入式静脉输液港适应证包括：（1）输入化疗药物。（2）长期输入高渗透性或黏稠度较高的药物。（3）须使用加压泵快速输液。（4）须长期输液和保留静脉通路。（5）每日须多次静脉采血检查。同时，提出实施植入式静脉输液港植入的手术医师应有资质要求和经过培训。优先推荐选择经皮颈内静脉及锁骨下静脉途径穿刺置管，而贵要静脉、股静脉途径也可以作为安全途径推荐选择。并针对禁忌证、合并症的防范与处理、植入技术细则、常见植入式静脉输液港装置类型与选择标准以及日常使用与维护作出详细的规定。
4 规范我国早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检技术
腋窝淋巴结评价是乳腺癌临床病理学分期的重要指标之一。研究证实，前哨淋巴结活检与传统腋窝淋巴结清扫相比具有并发症少和创伤小的优势【10】。2018年，美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南坚持以Ⅰ类证据推荐临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者优先选择前哨淋巴结活检作为腋窝淋巴结分期的标准方式【11】。但是，国内前哨淋巴结活检临床尚未达到普及，有关乳腺癌染料法前哨淋巴结活检的具体技术操作也尚须规范。2018年8月，中华医学会外科学分会乳腺外科学组制定《早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南（2018版）》【12】，进一步明确了前哨淋巴结活检适应证与禁忌证；推荐前哨淋巴结活检作为临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌患者腋窝淋巴结评估的优选术式；提出外科医师独立完成染料法前哨淋巴结活检前应接受培训以提高成功率和降低假阴性率；提出亚甲蓝及纳米炭两种染料作为前哨淋巴结活检示踪剂应用的理论依据和使用注意事项；并详细介绍了药物注射剂量、注射部位与方法；前哨淋巴结活检的切口选择以及前哨淋巴结活检手术并发症的防范与处理等技术要点。期待可以为国内乳腺外科医师临床工作提供参考借鉴。
5 再论转移性乳腺癌的外科治疗问题
转移性乳腺癌包括首诊Ⅳ期和复发性乳腺癌。文献报道，中国首诊Ⅳ期乳腺癌约占总体乳腺癌的2.4%～3.2%【13-14】。但是，5年总生存率仅24%【15】。应引起重视。长期以来针对转移性乳腺癌外科治疗的地位备受关注。2008年，Gnerlich等【16】基于监测流行病学最终结果（SEER）数据的研究结论显示，首诊Ⅳ期乳腺癌接受原发病灶切除具有更长生存期和更低的死亡风险。但是，2013年公布的两项针对首诊Ⅳ期乳腺癌外科干预的随机对照试验却显示了局部治疗总生存率没有显著获益【17-18】。2018年，NCCN乳腺癌临床实践指南专家组针对转移性乳腺癌外科治疗提出明确推荐意见：转移性乳腺癌患者初始应选择系统治疗；初始治疗后，外科治疗适应证包括伴有溃疡、出血、疼痛等合并症；同时，应以获得局部病灶安全切除，且不存在其他立即威胁生命病灶为前提的情况下选择手术。提倡乳腺外科医生与整形科医生合作，以达到最佳癌症控制和伤口愈合效果。
笔者认为，转移性乳腺癌在治疗期间应接受多学科综合治疗协作组团队完善的疗效评价和全程化管理。其中，需要更加科学和客观地认识外科治疗的地位。制定治疗决策应综合考虑肿瘤分子生物学本质以及肿瘤侵袭性。客观回顾以往的研究可以发现，支持外科手术可以获益的研究中往往仅纳入病情较轻的转移性乳腺癌病例接受手术，导致了入组病例偏倚；在持反对意见的研究中，接受规范治疗方案同样也存在不合理之处。因此，在真实的临床实践中，对于即将发生病理性骨折、脊髓压迫、局限性或有疼痛的骨转移或软组织病灶应酌情优先实施有针对性的手术。仅表现软组织或骨转移、预计生存期长的病例，其生物学特性往往较为温和，为了提高生活质量和全身治疗依从性，在全身治疗稳定的前提下针对局部感染病灶或者潜在破溃病灶实施清扫术是可行的。其中，局部出血、感染等合并症严重又必须手术的患者局部往往不能获得R0切除。因此，临床医生更应明确手术目的仅为针对合并症。针对不伴感染以及病灶不可能破溃者的原发病灶选择手术，必须充分强调R0切除的必要性，所带来生存获益的价值也有待商榷。针对转移性乳腺癌或局部T4期患者实施乳房重建手术应非常慎重或视为临床相对禁忌证。手术切缘阳性和重建术后短期局部复发的教训应引以为戒。对于伴有内脏危象的病例无疑应以全身治疗为主，外科手术应慎重或禁忌。
6 乳腺癌乳房切除术后重建的冷静思考
乳腺癌预后总体得到改善、提高生活质量的需求已受到医患双方的重视。同时，医学修复材料学的进步，也推动了乳房重建技术发展的进程。乳腺肿瘤外科和整形外科医生依据专业特点提出的技术推荐意见，为临床医生提供了有益的参考。面对全新的医疗模式，临床医生不仅需要对宏观理念进行关注与学习，更需要在具体实践中坚持科学严谨的态度和客观冷静的思考。
6.1 客观认识国内乳腺癌术后乳房重建现状
目前，国内学者常以国外高比例乳房重建文献【19】为依据提出对国内临床发展的期望。笔者认为国内医生应有符合国情的思考。笔者中心10年数据显示，新发乳腺癌接受各种方式乳房重建比例约占全部患者的5%。事实上，国内多数具有乳腺癌专科的三甲医院术后乳房重建比例也大致在此水平。本中心数据还显示，全部新发乳腺癌中年龄>65岁者占20%以上，客观而言，以国内人群乳房体积及形态评价，这些老年患者绝大多数在对侧乳腺不加以整形的情况下，并不适合接受乳房重建手术。再加上约占30%的保乳手术比例和4%的首诊Ⅳ期患者，全部新发乳腺癌群体中很大比例的患者不宜选择乳房重建。同时，由于中国乳腺癌早诊体系尚未完善，局部晚期和肿瘤学高危病例仍占较大比例；而自体组织重建和乳腺整形技术专业性强，需要严格的培训和较长的学习曲线；以及假体重建修复材料价格昂贵等多方面因素共同成为国内乳房重建比例不高的客观因素。
6.2 乳腺癌术后乳房重建，肿瘤学安全优先
百余年来，早期乳腺癌的手术方式始终坚持以R0切除为基本原则。乳腺癌全乳切除术后乳房重建的理念完全有别于非肿瘤性的乳腺整复。其肿瘤学安全性必须置于首位。整形外科与乳腺肿瘤外科医生应加强合作，共同推动外形美观与肿瘤安全的优势互补。任何忽视肿瘤学安全的乳房重建都是错误的。再次强调，对于首诊Ⅳ期、T4以及存在临床明显高复发风险的乳腺癌首先应考虑其生存获益，选择重建手术应慎之又慎。任何切缘阳性导致术后短期局部复发；甚至自体腹直肌瓣乳房重建后生存期不足3个月的案例都严重违背了最基本的肿瘤治疗学原则，应视为教训和禁忌证。而中央区乳腺癌乳腺腺体皮下切除术后乳头乳晕复合体的安全性、为提高术后触觉满意度而分离厚皮瓣，甚至仅切除乳腺腺体保留全部皮下脂肪组织的安全性等问题也需要谨慎处理。
6.3 乳房重建，重在推广技术规范
2018年7月12日，《肿瘤外科学年鉴》在线发表的研究结果显示，90%以上的美国外科医师关注肿瘤整形外科，但是，乳腺外科临床实践尚存障碍【20】。目前，临床乳房切除术后乳房重建主要包括假体植入和自体组织重建两种方式。其中，自体重建手术范围广，操作技术复杂，并发症可涉及重建乳房区和供区。术者必须具有良好的整形外科手术经验。随着医学材料学的发展，硅胶假体作为安全的隆乳材料已经得到认证。同时，生物材料与合成材料补片的研发成功为植入物提供了足够的覆盖，优化了重建过程。学习曲线短、并发症少和康复快的特点推动植入物重建成为最主要术式。尤其近年来，不同专业医生有关植入物重建相关的临床研究与实践经验成为文献报道和学术讨论的热点【21】。笔者认为规范乳房重建技术操作标准是重点。而重建方式应根据患者条件与医生本人的经验个体化评价、合理选择。中等以下乳腺体积、完整胸大肌以及较好软组织覆盖的患者，实施植入重建，优选补片覆盖假体的手术为宜。乳房体积大、尤其是健侧乳房需要缩乳手术的患者，更需要由专业整形科医生承担。同时，无论何种重建方式，术前行准确地肿瘤安全性评价，甚至包括必须使用合成材料缝线等严格的围手术期管理措施和细则是手术成功的基础和保证。
7 腔镜技术在乳腺外科应用的前景
20世纪90年代腔镜手术正式进入外科临床实践，历经近20年发展，其应用范围已经覆盖了几乎全部外科领域。并从腹腔、胸腔等人体自然体腔扩展到后腹膜、甲状腺等封闭间隙。伴随3D技术以及人工智能研发革命，腔镜技术在乳腺外科的发展前景也再次受到关注。近年来，国内有关腔镜技术应用于乳腺外科临床实践的文献报道并不鲜见【22-23】。这些非随机、单中心的研究论证了腔镜技术在男性乳房切除术、保乳手术、皮下乳房切除术以及腋窝淋巴结清扫和假体重建等领域应用的可行性、近期疗效与并发症分析。但是，由于缺乏大宗病例的前瞻性研究结论，腔镜技术在乳腺癌临床的推广应用受到影响。
笔者认为，伴随乳腺癌规范治疗的进步，乳腺癌总体预后获得提高，降低创伤的手术方式必然受到青睐。临床医生应以积极的态度，科学面对腔镜技术在乳腺外科临床的地位。倡导在专业团队带领下，开展多中心随机对照研究，重点论证腔镜乳腺癌手术的肿瘤学安全性，并制定出严谨的乳腺癌腔镜手术适应证和不同手术路径和技术细节规范。相信随着临床研究和临床实践的不断深入，以及更加适宜乳腺腔镜手术应用器械的研发成功，腔镜技术在乳腺外科一定会展现美好的前景。
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