编者：万仁涛；图片来源于今日头条。本文综合自《水母型社会下社区居家养老服务供给研究——以N市宏福中心为例》，（作者：朱萌、严新明；原文刊发于《安徽行政学院学报》2020年第3期）、《社区居家养老亟破市场单打独斗》。全文5124字，建议阅读时间7分钟
宏福社区居家养老服务中心是N市社区居家养老服务标杆企业。该中心积极探索医养结合的综合性居家养老服务，提供居家养老、医养结合于一体服务项目，致力于打通社区长者家庭健康服务“最后一公里”。
宏福社区居家养老服务中心包含两种服务方式：一种是上门的个案服务，对象是老年人（基本上生活自理，但行动上不灵便，需要一些生活照料、康复护理）；另一种是社区日托服务，对长者提供日间照料服务。无论是社区托老所，还是上门个案服务，都能够保证老人在浓厚的、有邻里亲情包容的温暖大家庭里面生活上得到照顾。
经过几年的探索运营，中心已经成为省级养老服务创新示范企业，并多次被民政部及省市主要领导、专家团队考察学习，2019年被评为5A级居家养老服务中心。
作为明星居家养老机构，宏福社区居家养老服务中心实施过程中却存在不少问题。当然，在发展过程遇到的问题，其他的养老服务中心也难以避免，因此，对该中心存在的问题进行剖析，为其他社区居家养老服务机构提供借鉴，就显得很有必要了。
一、政府补贴较少，服务对象有限
宏福社区居家养老服务中心主要服务本社区内年满60周岁以上的老人，同时也为周边社区五保高龄老人提供一些服务。重点服务对象是高龄、空巢、五保、残疾、优抚对象和独居老人这类常态弱势群体。主要项目是助餐、助浴、助医和日间照护服务。主要项目和价格见表1。
表1 居家养老服务项目及价格
该表列出的价格是针对社区内老年常态弱势群体所制定的，不在本辖区内的老人，需要按照扣除本社区财政补贴价来进行供给。
宏福社区居家养老服务中心的助餐服务价位符合老年人的心理预期，现场调研发现，每餐两荤两素的标准，只需花费10元。
而且辖区内常态弱势群体中能够自理的老年人和平常人群体中的老年人，他们一般倾向于依靠专门的服务机构解决两餐问题，对于护理要求并不高。因此，对于如此实惠且便捷健康的营养午餐，这类老年人十分热衷。
81岁的钱爷爷就很认可中心的助餐服务：“做一顿中饭，加上买菜洗菜，就要花掉一早上时间，在这里有国家补贴，我每顿花8块钱就有肉有菜，省下来的时间还可以自己支配，怎么不喜欢呢”。
这类老人还可以参加日托，费用在每月1200~1800元。对于老年常态弱势群体中的失能半失能老人，他们不仅需要助餐供给，这类老年人对照护服务供给也有很大需求。失能老人每次上门助浴费用是120元，助食、助药、留置尿管分别是每次20元，人工取便和换尿管是每次100元。
在实际中操作时，宏福社区居家养老服务中心为了降低常态弱势群体负担，推出了组合式照护服务（见表2）。
表2 照护服务项目及价格
经过组合式的护理服务提供，失能老人获得一定程度的价格优惠，但是日常生活护理套餐一般是和临床护理结合起来提供服务的。而对于失能老人来说，按照每日2小时单休的标准，加上介护临床护理，也需要3180元，另外加上每天的助餐费用，每月费用已经4000元出头。而N市企业退休人员月人均养老金3063元，平常人群体中的失能老人的退休金不足以支付这项费用。
而对于老年弱势群体，他们一般是政府救助对象，N市2019年每月的低保救助标准为860元，即使加上政府对常态弱势群体中的失能老人每月700元的补贴（见表3），也远远达不到所需费用要求。而且这些补贴一般要分散给如下五类老人：城乡特困人员、低保及其边缘线近贫老人、经济薄弱的失能半失能人员、70周岁及以上的计生特扶老人、百岁老人。
常态弱势群体中的失能老年人难以承担如此高的费用，即使是常态弱势群体里的非失能老人，也难以支撑照护费用，只能负担最基本的餐饮服务费用。并且现代家庭趋于小型化和核心化，个人抑或家庭难以满足失能老人长期照护的高昂的财务需求。
中心的工作人员安大姐反馈到：“附近的老人们一般会来参加免费的义诊活动，但是舍不得购买上门服务这类有偿服务”。由此可见，虽然政府已经给予政策优惠，但是一般老年人依旧很难负担起这笔费用，他们得到的支持依旧是有限的。
表3 N市一般性居家养老服务政策补贴
二、正式性优惠政策供给力度不够
宏福社区居家养老服务中心的建筑面积达到1100平方米，地处N市商务中心区域。这样的面积每年租金不菲，但是N市政府给宏福社区居家养老服务中心免费使用五年，可以说，政府的支持力度相当大。
宏福社区居家养老服务中心附近的刘女士说：“我在这块做了7年多生意了，现在这个养老中心在的地方，是我以前做生意的场所，后来被政府收掉了，我们就挪到这个小地方了，现在他们可红火了，三天两头有领导来视察”。
但是很多民营养老机构用地困难，很难通过政府分配获得土地，养老服务设施更多是选建在位置偏远的郊区或农村地区。宏福中心获得政府的青睐离不开其服务水平和服务设施的完善。
虽然N市给予民营性养老机构的普惠性政策（见表3和表4）较多，但是补贴额度不大，并且除高龄补贴是直接发放给老人之外，其余发放对象均是养老机构，而且申领条件具有一定限制性和选择性：
由老人本人或委托代理人向户籍所在街镇民政部门提出申请，区民政部门接到申请材料后，3个工作日内委托第三方评估机构对申请人的生活自理能力评估情况进行复审，符合政府购买居家养老服务条件的老年人可与AAA级以上等级的社区居家养老服务组织或者养老机构进行双向选择，签订服务协议。
很多民办养老机构被AAA级的标准所限制，即使想发展社区居家养老服务，也没有条件来维持运转。“我们还是希望宏福的品牌吸引更多的老年人，来接受我们服务的老年人越多，我们也就能更好地运转”，宏福社区居家养老服务中心即使获得如此多的资源，但也仅仅是停留在运转上，其他民办养老机构的生存状况可见一斑。
并且宏福社区居家养老服务中心已经不再在双休日提供午饭，“这个周才开始实行的，以后周六周日不提供饭了，这下子又要麻烦回去自己做了，年纪大了索性对付一下”。这在一定程度上也反映了机构要节约开支。
宏福社区居家养老服务中心旁边的杂货店老板唐先生提及，“旁边的这家养老机构是为老百姓做好事，领导们也来的勤，但是真正待在这里的老人不多，等我老了不知道这个机构还在不在”。
这些都从侧面反映了宏福社区居家养老服务中心的惠老政策具有动态性，现阶段难以满足平常人群体的稳定预期，社区居家养老虽然得到政府大力支持，但真正做到深入人心尚需时日。
表4 N市专门性居家养老服务补贴
三、专业护理人员缺乏
宏福社区居家养老服务中心专业护理人才十分短缺，一方面，因为该社区大部分老年人仅在此接受用餐服务和免费的日间文娱活动，对于价格较为高昂的失能护理服务较少问津，而且前来用餐或娱乐的基本是能够自理的老年人，因此，表面上仅需供给较少的专业人才。
另一方面因为全职社区居家养老服务人员工资仅为2000~4000元/月，而同期N市2019年最低工资已经达2020元，造成了该中心人员离职率较高的状况。最新调研显示，大都是20~30岁的年轻女性在此工作，一名男性店长郑先生已经离职，据郑先生反馈：“助老是一件很幸福的事情，但宏福工资水平较低，自己才32岁，孩子以后上学要不少钱，所以年底的时候我辞职了”。
该中心的专业护理床位设施先进，但是常态化接受这种床位服务的老人却很少，致使智能设备闲置率较高，效用没有得到最大化发挥。
调研发现，宏福社区居家养老服务中心的招聘护工的要求是能够照顾平常人群体中的老年人和生活基本能够自理的老年人，这种要求下招聘的护工主要工作是照顾生活完全能够自理的老年人。这种状况持续下去，宏福社区居家养老服务中心会变成仅仅能够承担日托所功能的机构。
中心招聘缺少对平常人群体和常态弱势群体中重度失能和半失能人群的两类照护人员的招收：一是针对没有严重疾病，无须特殊技术护理，但是需要全时段监护的半失能老人；二是针对需要全天候照顾，但没有重大疾病的完全失能老人，这类护工需要了解基本技术护理，但无须达到专业医院水平。
宏福社区居家养老服务中心针对这类状况的老人，主要采取联系相关资质的医生进行兼职，但实施过程中，使用该项服务的老年人相对较少。主客观条件的共同作用下，造成了针对失能半失能老年弱势群体的专业护理人员的缺乏。
四、针对动态弱势群体的预防性服务供给较少
宏福中心作为非营利性的标杆社区居家养老服务中心，受到了N市的大力帮助。作为嵌入社区的养老服务机构，理应承担起一定的预防宣传工作。动态弱势群体有劳动能力但就业情况不好、收入不稳定，他们在基本生活、医疗、住房、教育培训等方面需要国家和社会扶助。
如果不对这部分群体进行提前预防性知识教育，他们很可能在年老时转化为常态弱势群体，到时需要付出更大的成本予以帮扶。而预防性保健可以显著减轻家庭在护理特别是社会护理方面的负担，对于非正规护理内部资源较少的家庭，预防保健干预政策的减少效果尤为显著。
由于社区工作人员工作纷繁复杂，很难将预防保健作为一项主体工作，但是社区居家养老服务中心则可将其作为主要对象进行帮助。
调研中了解到“开设的公益保健讲堂只有常在中心的老人才来看，周围的人发动了之后来的不多，后来我们也就减少这方面的服务了”。预防保健这项公益服务虽然在中心开设，但是其主要受众年龄介于40~60岁，由于在实际操作中不区分动态弱势群体和平常人群体，如能使预防保健的理念深入人心，将会从根本上使动态弱势群体受益，改变“重治疗、轻预防”的传统做法。
宏福社区居家养老服务中心有“爱老帮帮团”志愿者服务队，该志愿者服务队以时间银行为机制，遵循用老助老、低龄老人服务高龄老人，主要为高龄老人和老年常态弱势群体提供帮助。
该志愿者团队成员大多是老年人，虽然在老年人内部起到互助作用，并且传递了老有所乐和老有所为的精神文化，但是没有年轻血液的注入，造成预防保健的宣传被弱化。注重后端服务，但由于前端预防思想被边缘化，导致针对动态弱势群体的预防性服务供给较少。
五、破局之道
宏福社区居家养老服务中心作为N市标杆性社区居家养老企业，其老年群体养老服务供给方面尚存在政府资金补贴供给较少且范围局限于常态弱势群体，正式性优惠政策供给力度不够，难以满足平常人群体稳定预期，针对失能半失能的老年常态弱势群体的专业护理人员供给缺乏和针对动态弱势群体的预防性服务供给较少等问题。这些问题将阻碍社区居家养老服务的发展。
那么，这些全国社区居家养老服务机构面临的共性问题如何解决呢？
首先，要分类界定养老服务的属性定位。
要围绕服务老年人这个中心，以老年人能力综合评估为前提，分类界定养老服务对象，从而合理区分政府、家庭、市场、社会在养老服务中的职责任务，基本实现养老服务就近可及和可预期。
具体来说，该由政府保基本、兜底线的，要明确政府在提供基本养老服务上的主导作用，将财政资金投入向需要长期照护服务的失能失智及重度残疾老年群体进行倾斜，同时不断细化基本养老服务的内容、标准，确保能够兜得住、服务质量有保障；与此同时，该由社会化方式保障的，要充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，加强政策引导，持续提升多元主体供给能力和水平，不断满足多样化养老服务需求。
其次，社区居家养老服务企业要找准服务定位。
现在已经有成熟的运营商+服务商采取了流水+利润分成的合作模式，有效削减了双方的经营压力和运营成本。只有在企业根据自己的能力明确判断自己的角色，通过更专业的服务排列组合出最有效的经营合作模式后，才能真正将行业的连锁化率提高上来，降低亏本、破产退场风险。
第三，要从整体上考虑体系搭建的问题，尤其是要确定更为明确的行业服务标准、收费标准，让供给方进入良性竞争状态。
比如，相关部门可以更为清晰地为特殊老人的服务供给划一条线，让同类老人能够享受到同样的服务和产品，同时将服务质量之间的竞争交给企业、交给市场。现在市场上存在供给层次不齐的问题，可能同样是100元，各类企业提供的服务包大相径庭，而居家养老服务半径有限，有的企业为了营收降低服务品质、减少同价产品的服务种类，长此以往，将形成不够公平的竞争局面。
另外，从政府层面来看，要推进以街道（乡镇）为单位构建区域养老服务联合体，支持成立养老服务机构、医疗机构等共同参与的区域养老服务联合组织。同时，加强家庭养老床位建设和家庭养老支持。通过整合家庭适老化改造、信息化管理、专业化服务，依托养老照料中心、社区养老服务驿站入户服务资源，为失能失智等老年人提供生活照料、康复护理等专业化服务。
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