头颅CT对诊断早期蛛网膜下腔出血敏感度很高,对于怀疑蛛网膜下腔出血的患者均应尽早行头颅CT检查。
蛛网膜下腔出血早期的CT表现（出血3天内）主要包括三种形式:
第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是蛛网膜下腔出血的典型表现；
第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约5%为脑动脉夹层出血导致；
第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。
蛛网膜下腔出血患者3天内头颅CT诊断的灵敏度可达93%～100%，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2周时敏感度降至30%以下。头颅CT不仅是早期蛛网膜下腔出血的重要诊断手段,还可对预后判断提供重要依据。
Fisher分级是根据出血量及分布部位对蛛网膜下腔出血的CT表现进行的分级,有助于预测脑血管痉挛的风险。另外，在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等情况。
由于MRI技术的改进，特别是FLAIR、质子密度成像、DWI和梯度回波序列等的应用,使其在蛛网膜下腔出血的诊断敏感性提高，但由于MRI检查时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，目前主要应用于CT不能确诊的可疑蛛网膜下腔出血患者。
腰椎穿刺检查仍然是排除蛛网膜下腔出血的最后手段，其结果阴性可排除最近2～3周的蛛网膜下腔出血。假阴性的原因主要为出血后6～12 小时内脑脊液内的血液尚未充分在蛛网膜下腔流动。由于CT及MRI有漏诊的可能，对于怀疑蛛网膜下腔出血而CT和/或MRI结果为阴性时,仍需腰椎穿刺以排除蛛网膜下腔出血。对于血性脑脊液，应排除穿刺损伤的因素,脑脊液黄变诊断蛛网膜下腔出血更加可靠。
CT血管成像(CT angiography,CTA)诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近100%，但是CTA的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤（＜3 mm），CTA的敏感性有所降低，需要进行数字减影血管造影进一步明确。同时,容积效应现象会扩大动脉瘤颈，单纯依靠CTA可能做出不适宜单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。这可能与扫描技术、层厚以及不同血管重建技术有关。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)由于检查条件要求严格，对于蛛网膜下腔出血的诊断尚无充分证据。
全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。脑血管造影也存在假阴性的可能,动脉痉挛、动脉瘤过小、周围血管遮挡、造影剂量或压力不合适、评判医师水平差异等都可能导致假阴性。全脑四血管多角度造影及三维重建检查有助于降低假阴性率,同时可准确显示动脉瘤形态及其与邻近血管的关系；如以上造影未发现出血相关病变时需要加做双侧颈外动脉，双侧锁骨下动脉造影，以排除硬脑膜动静脉瘘、椎管内血管畸形等病变。3D旋转造影技术可全方位展示动脉瘤形态及与载瘤动脉、邻近穿支的关系，有利于后续治疗方式的选择,提高治疗的安全性。
有研究报道，14%首次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者可能会在数字减影血管造影复查中发现小动脉瘤。
指导建议:①怀疑蛛网膜下腔出血的患者应尽早进行头颅CT平扫检查。对于蛛网膜下腔出血发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT有助于判断责任动脉瘤。②高度怀疑蛛网膜下腔出血但头颅CT阴性，MRI的FLAIR/DWI/梯度回波序列有助于发现蛛网膜下腔出血病因学诊断，但CTA诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。⑤全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确蛛网膜下腔出血患者，建议复查脑血管造影。
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