颅内动脉瘤是脑内大脑动脉壁的瘤状突起，其动脉腔内伴有局限性的异常膨大，一旦破裂常引起蛛网膜下腔出血，而50%－80%的蛛网膜下腔出血也源于颅内动脉瘤的破裂。
颅内动脉瘤破裂患者常表现为头痛、恶心、呕吐，其起病急，病程进展快，而部分患者不单表现蛛网膜下腔出血，同时可合并脑内血肿的形成，此类患者常表现出更加危重的病情，甚至发生脑疝，患者昏迷、瞳孔散大，死亡率明显升高。
颅内动脉瘤常好发于载瘤动脉与分支的夹角处、载瘤动脉弯曲点等部位。85%左右的颅内动脉瘤位于前循环动脉（包括颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉），而约15%的颅内动脉瘤发生于后循环动脉（包含基底动脉、大脑后动脉、椎动脉以及小脑后下动脉），其中大脑中动脉瘤发病率较高，占脑动脉瘤总量的20%－30%。
高血压和动脉粥样硬化造成血管壁弹性变化，容易造成动脉瘤破裂；而且动脉瘤破裂后出血速度快，局部压力增高，容易突破蛛网膜组织形成血肿。
目前统计发现，大脑中动脉动脉瘤破裂合并脑内血肿发生率约为43%，远远高于其他部位动脉瘤破裂合并颅内血肿的几率（4%－19%）。与此同时40%左右的脑实质出血来源于大脑中动脉瘤的破裂。
大脑中动脉动脉瘤破裂后，蛛网膜下腔出血的临床表现：突发剧烈头痛，伴随恶心 、呕吐，并有不同程度意识障碍等。
大脑中动脉动脉瘤较其他部位幕上动脉瘤破裂后产生的临床症状更严重，可能因此类动脉瘤好发于大脑中动脉 M2 分叉处，出血后易引起侧裂池、脑岛内局限性血肿，而且血肿对重要功能区的压迫，引起偏瘫、癫痫、意识障碍等，可造成严重后果可导致发生诸如：颞叶血肿易形成沟回疝，因此早期诊断对指导早期治疗有非常重要的意义。
大脑中动脉动脉瘤可位于 M1 段、分叉部、M2 段，其中分叉部最常见，瘤顶指向最常见为后外侧，破裂后最容易产生颞叶血肿，易发生颞叶钩回疝，因此对于急诊入院的患者，头颅 CT 表现为颞叶血肿合并蛛网膜下腔出血的，无高血压病史的，应高度警惕大脑中动脉动脉瘤 的可能，常规需行急诊头颅 CTA 检查明确诊断。
由于急诊入院，病情危急，没有充足时间行全脑血管造影，3D-CTA 对于此类急诊脑出血怀疑动脉瘤的患者尤其合适，能快速，简便，微侵袭检测出有无动脉瘤及动脉瘤位置，大小等情况。CTA 诊断动脉瘤灵敏度为 96% ，特异度为 99%。对于血肿量较小，病情较轻的患者术前可行全脑血管造影检查进一步明确动脉瘤与周围穿支动脉的关系。
大脑中动脉动脉瘤是比较常见的颅内动脉瘤，约占颅内动脉瘤的 20%。由于其解剖和位置的特殊性，破裂后常伴脑内血肿，造成偏瘫，失语，昏迷，甚至脑疝死亡，术前临床分级 Hunt-Hess 分级常较高。
开颅夹闭术、血管内栓塞术均是颅内动脉瘤患者有效的、成熟的治疗手段，已是不争的事实，但其各有所长。对于后循环及深部的动脉瘤，开颅夹闭术对脑组织的损伤大，术后并发症多，较适合血管内栓塞术治疗; 而对于脑组织浅部的动脉瘤，应首选那种治疗方法，目前尚缺乏统一意见。
大脑中动脉主干走行于外侧裂，其内侧壁发出豆纹动脉等分支供应无名质、前联合外侧部、壳核、尾状核、内囊等，为大脑半球外侧 2 /3 的脑区供血，相对血流量大，一旦闭塞将会出现严重的脑功能障碍甚至有生命危险，其动脉瘤发生率约占颅内动脉瘤的 18.2%～20.8%。
Yasargil按大脑中动脉动脉瘤的部位及瘤体的指向将M1 段动脉瘤分为内侧型和外侧型，将M2 分叉处动脉瘤分为指向侧裂表面的前上方、内侧和外侧型，指向两干之间的后方和下方 7 种类型，而以指向颞侧方向最常见。
按大脑中动脉动脉瘤发生的部位分为三种类型: (1)近端动脉瘤：位于 M1 段，与额颞动脉、颞前动脉或豆纹动脉穿支有关，占 10%～15% ；(2)分叉部动脉瘤：位于大脑中动脉第一分叉部，占 80%～85%；(3)远端动脉瘤：较少见，多为感染性。
大脑中动脉动脉瘤近端和远端的动脉瘤破裂多引起蛛网膜下腔出血，分叉部的动脉瘤容易形成颅内血肿。因大脑中动脉动脉瘤生长方向多指向外后方，瘤顶多朝向颞叶，所以大脑中动脉动脉瘤破裂出血形成血肿以颞叶多见，易发生颞叶钩回疝，因此对于急诊入院的患者，头颅 CT 表现为颞叶血肿合并蛛网膜下腔出血的，无高血压病史的，应高度警惕大脑中动脉动脉瘤 的可能，常规需行急诊头颅 CTA 检查明确诊断。
由于急诊入院，病情危急，没有充足时间行全脑血管造影，3D-CTA 对于此类急诊脑出血怀疑动脉瘤的患者尤其合适，能快速，简便，微侵袭检测出有无动脉瘤及动脉瘤位置，大小等情况。CTA 诊断动脉瘤灵敏度为 96% ，特异度为 99%。对于血肿量较小，病情较轻的患者术前可行全脑血管造影检查进一步明确动脉瘤与周围穿支动脉的关系。
手术采用外侧裂近端入路即顺行分离法，顺行法首先暴露载瘤动脉近端，便于近端临时阻断，防止分离远端的动脉瘤破裂出血难以控制，同时由于颅压高的情况下侧裂紧密不容易分离，强行分离容易造成侧裂血管痉挛及损伤造成梗塞，顺行法可首先释放脑脊液减压后再分离暴露较容易，对于合并较大血肿可先经颞叶或者额下回清除部分血肿后或者颞极后再打开脑池释放脑脊液，血肿清除时尤其是接近动脉瘤时有可能导致动脉瘤破裂风险，故瘤周血肿要予以残留，不必强行全部清除，清除部分血肿脑压下降即可，待动脉瘤夹闭后再行清除剩余血肿，否则易导致动脉瘤术中破裂，在近端尚未临时阻断下出血汹涌，不易控制，慌乱中误夹重要血管及分支造成严重并发症。临时阻断技术是安全夹闭动脉瘤的关键技术之一。
术中对于豆纹动脉的保护尤为重要，豆纹动脉分为内侧群和外侧群，内侧群在大脑中动脉起点 1cm 内、多呈直角发出，约 2～3支，较短而细，外侧群从大脑中动脉起点 1 cm 以外发出，约4 ～6 支，较长而粗，30% 在分叉部 2 mm 范围内发出，70% 在 5 mm 范围内发出，临时阻断可造成豆纹动脉闭塞，阻断夹应放置在豆纹动脉远段并避免夹闭豆纹动脉，对于分叉部动脉瘤，临时阻断应尽量靠近分叉部，夹闭动脉瘤颈时应仔细分辨，防止误夹豆纹动脉等穿通支造成偏瘫等。
参考文献
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