讲座｜局部复发性直肠癌腹腔镜再手术难点与对策

通信作者：冯  波教授

宋海勤医师

【引用本文】宋海勤，冯    波. 局部复发性直肠癌腹腔镜再手术难点与对策[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(11):1308-1311.

局部复发性直肠癌腹腔镜再手术难点与对策

宋海勤，冯    波

中国实用外科杂志,2022,42(11):1308-1311

 摘要 

外科手术仍是局部复发性直肠癌（LRRC）的首选治疗手段。LRRC治疗决策应考虑能否R0切除、是否需新辅助治疗、是否需联合脏器切除等因素进行综合考量。对于LRRC的治疗，应重视多学科综合治疗，强调R0切除的重要性，慎重选择合理的手术方式。微创技术的发展，使得LRRC腹腔镜下再手术成为可能。

基金项目：转化医学国家重大科技基础设施（上海）（No.TMSK-2021-503）

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心，上海 200025

通信作者：冯波，E-mail：[e-mail]

术前新辅助治疗和全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念的实践［1-4］，大幅度降低了直肠癌术后局部复发率，复发率从高达20%～40%降至5%～10%［5］。由于直肠癌高发［6］、综合治疗欠规范以及各级医院手术技术差异导致直肠癌术后仍有较多病例出现局部复发。根治性切除是局部复发性直肠癌（local recurrent rectal cancer，LRRC）的首选治疗方法，但仅有少数病例存在R0切除机会［7-8］，预后较差［9-13］。LRRC再次手术的决策需综合考量，包括是否能R0切除、是否合并远处转移、是否需新辅助治疗、是否需联合脏器切除、是否能保留泌尿生殖与肛门功能以及是否能再次微创手术等。近年来腹腔镜和经肛全肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）等微创技术在LRRC治疗中显示出优势［14-17］，特别是提高了男性狭窄骨盆和肥胖体形病人的R0切除率［18-20］。然而，LRRC腹腔镜下再手术仍是结直肠外科领域的争论热点，其手术入路选择、并发症、手术器械应用以及吻合口张力血供等诸多问题，仍需讨论和总结。本文对LRRC的原因与分型、再次手术决策的影响因素以及腹腔镜再手术的难点与对策等方面进行阐述，旨在为LRRC的微创治疗提供参考。

1    LRRC原因与分型

直肠癌局部复发与肿瘤的部位、大小、浸润深度、病理学类型与分期等肿瘤生物学行为有关。术中无瘤技术、切除范围、淋巴结清扫亦是影响直肠癌局部复发的重要因素。导致LRRC原因可归纳为以下4方面：（1）低位直肠癌远切缘不足。容易导致远端残留。（2）术前评估不充分。局部进展期直肠癌未行直肠MR检查，特别是未对环周切缘（CRM）进行全面评估，导致局部或者侧方残留。（3）未重视新辅助治疗。局部进展期直肠癌，特别是肿瘤侵犯周围脏器直接手术导致肿瘤残留。（4）肿瘤细胞种植转移。上段直肠癌侵犯超出浆膜面时导致癌细胞种植在道格拉斯（Douglas）窝以及女性卵巢导致局部复发［21-22］。

        根据复发病灶在盆腔内的位置和受累的结构分类，LRRC有多种分型系统，包括Leeds分型、MSKCC分型、Mayo Clinic分型等。其中MSKCC分型较常用，可分为四型：（1）中央型，未侵犯盆腔周围脏器，包括直肠癌术后的吻合口复发，经腹会阴联合切除术后的会阴部复发，以及肠内复发。（2）前方型，侵犯前方的泌尿生殖器官或妇科器官。（3）后方型，侵犯后方的骶骨和尾骨。（4）侧方型，病灶侵犯直肠两侧的盆壁、梨状肌、髂血管、输尿管以及闭孔淋巴结等。中央型直肠癌术后局部复发的根治性切除率较高且治疗效果较好；前方型次之；而对于后方型和侧方型，再次手术很难达到R0切除，治疗效果最差［23］。

2    LRRC再次手术决策的影响因素

2.1    是否能R0切除    只要病人无远处转移且能耐受手术首先考虑再手术，但多数病人直肠癌术后局部复发能否R0切除需在术中探查才能决定。如无手术绝对禁忌证，应为病人争取手术机会。临床治疗中应对所有适合手术治疗的局部复发肿瘤或转移瘤病人进行可切除性评估，可进行腹腔镜探查。Hagemans等［12］报道对比手术或非手术治疗的LRRC病人的队列，R0和R1切除的5年总生存率分别为51%和34%，与非手术治疗相比，手术病人有显著生存获益，但R2切除并没有提高5年总体生存率。此外，与非手术联合放疗和化疗的病人相比，接受R2切除的病人总体生存率亦较差。因此LRRC能否达到R0切除是影响病人生存率的最重要因素，但并非所有LRRC病人再手术都能达到R0根治。

        对不能行根治性切除或已有远处转移的病人，可考虑行姑息性切除，旨在改善其生存质量。会阴部复发者常伴有会阴明显疼痛或下坠感，行姑息性切除可缓解疼痛改善症状且减少肿瘤负荷，对术后进一步的放化疗有一定帮助；伴有肠梗阻者，可行结肠造口，以缓解梗阻症状。姑息性外科治疗时对残留的肿瘤，可予钛夹标记，为术后放疗提供条件；对腹腔广泛播散者可行腹腔低热灌注化疗等［24-25］。

2.2    是否需新辅助放化疗    对于LRRC是否需要行新辅助治疗，目前仍存争议。Harris等［26］回顾分析5家医疗机构的数据发现，LRRC的单纯围手术期化疗并未改善R0或R1切除病人的5年死亡率，但改善了R2切除病人的死亡率，但该研究亚组分析的样本量较小，故仍需要更多证据支持。虽然行单纯围手术期放疗的R0和R1切除病人的5年无瘤生存率略有提高，但未达到统计学意义，却显著改善了R2切除病人的生存率。同时采用围手术期放化疗可以明显提高R0切除病人的5年生存率，但对于无法实现根治手术的病人（即R1和R2切除）无积极影响。该研究建议在可能的情况下，病人应该接受围手术期放化疗。

        然而，PelvEx Collaborative［27］认为LRRC病人术前行新辅助治疗并不明显提高生存率，相反副反应较大。该研究纳入1184例复发直肠癌病人，614例（51.9%）接受了新辅助治疗。21例（1.8%）在30 d内死亡，380例（32.1%）出现严重并发症。接受新辅助治疗的病人有更多的术后并发症、再入院数和放射介入损伤。故此研究认为复发性直肠癌病人术前的新辅助治疗并未明显提高生存率，而且可能导致术后并发症显著增加。

        尽管术前新辅助治疗仍有争议，单纯放疗、单纯化疗以及联合放化疗的临床结局也有不一致的报道。但笔者认为，对于复发直肠癌，如果考虑不能R0切除，病人有可能从术前新辅助治疗中获益，因此建议先考虑新辅助治疗，然后再次评估决定是否再手术治疗。

2.3    是否需要联合脏器切除    LRRC常用的手术类型主要包括两大类：即复发瘤单纯切除术和联合脏器切除术。前者指肿瘤局部切除术、Mile术、Dixon术、Hartmann 术等；后者指全盆腔脏器切除（total pelvic exenteration，TPE）手术、后盆腔脏器切除（posterior pelvic exenteration，PPE）手术、联合骶尾骨切除的全盆腔脏器切除（total pelvic exenteration with distal secrectomy，TPES）、腹骶骨切除术（abdominal sacral resection，ASR），联合输尿管下端切除术等。术式选择应根据术前检查和术中探查情况及病人具体条件而定，并且以达到 R0切除和保留骨盆、重要血管和神经功能的完整性为前提。如经肛局部切除术后腔内复发，行Dixon术可以达到根治性目的；而Dixon术后吻合口的复发，则行吻合口再切除或Mile手术可能达到根治的效果；Mile手术后会阴部孤立表浅复发病灶或者肿大淋巴结，未侵犯盆腔内其他脏器时，可考虑行局部切除术。

        联合脏器切除往往伴发较严重并发症，可能影响手术短期疗效及术后长期生存结局。Westberg等［28］研究认为直肠癌局部复发，如成功行根治性切除，3年生存率可超过50%，而这取决于术后是否经历严重的手术相关并发症。2004-2014年10年间，PelvEx Collaborative［27］对27家中心1291例原发直肠癌行盆腔脏器联合切除术的统计结果表明，围手术期死亡率为1.5%，Clavien-Dindo分级（3～4级并发症）发生率为37.8%，二次手术率为8.6%；1184例LRRC病人围手术期死亡率为1.8%，3～4级并发症发生率为32.1%，二次手术率为7.2%。因此，LRRC的整体治疗效果并不乐观，虽根治性手术可提高生存率，但并发症发生率仍较高，治疗策略的制定仍需平衡诸多因素综合考量。

3    腹腔镜再手术的难点与对策

3.1    重视多学科协作    LRRC属于局部晚期直肠癌范畴，多学科综合治疗协作组（multi-disciplinary treatment，MDT）模式应贯穿其诊断、术前分期与分型、新辅助治疗、多学科团队协作手术、营养支持、康复与功能锻炼、术后辅助治疗、造口护理等整个诊疗过程。在治疗过程中，涉及影像学、病理学、胃肠外科 、泌尿外科、妇科、血管外科等多个学科。

        研究显示，根治性手术联合放化疗的MDT模式可提高LRRC的治疗效果，5年总生存率可达20%～36%，局部控制率可达50%，若为R0切除，则 5年总生存率延长至37%～60%；MDT模式的5年总生存率约为 24%，好于单纯手术治疗与既往仅接受姑息性治疗者。在直肠癌术后局部复发治疗中应强调MDT模式的重要性，病人均应接受多学科专家的评估，制定合适的个体化综合治疗策略［29-31］。MDT模式不但为治疗前评估提供了最准确的分期信息，更为治疗提供了最优化的决策和治疗方法，也为病人带来了最佳的治疗结局［32］。

3.2    手术技巧

3.2.1    输尿管的保护    LRRC行再次手术，盆腔内解剖结构已发生变化，粘连致密，分离过程中可能损伤输尿管。根据术前检查判断，可行双侧输尿管插管使术中易于确认输尿管的行径，不仅能有效避免误伤，而且有助于判断肿瘤对输尿管的浸润，增加手术的彻底性。术中准确进入结肠后间隙，并有效拓展外科平面是有效保护输尿管的方法之一。直肠癌局部复发病例，肠系膜下血管水平尾侧端的结肠后间隙往往难以进入和维持，因此可以采用头侧入路，拓展左结肠后间隙，从头侧向尾侧容易进入直肠后间隙，以减少输尿管损伤的概率。

3.2.2    联合taTME的价值    直肠吻合口复发属于中央型LRRC，临床上较为多见。由于曾行直肠周围筋膜间隙的游离，再次手术时解剖层次不清，特别是左结肠后间隙以及直肠后间隙，因粘连致密，故分离时容易出血和损伤周围脏器。因此可选择联合taTME的手术入路有利于寻找正确的外科平面。因吻合口远端直肠周围筋膜间隙未曾经历第一次手术的破坏而保持完整，因此taTME可以通过“自下而上”的操作策略，比较容易找到天然的解剖层次，从而进入直肠周围间隙与TME外科平面。吻合口复发再次手术，分离至直肠吻合口附近时，若瘢痕增生明显，手术较为困难，容易造成残留或穿孔。采用经腹和经肛联合手术入路，可以上下协同合作，更易完整切除肿瘤。Hasegawa等［33］报道1例通过腹腔镜和经会阴内镜联合行全盆腔清除手术病例，手术顺利，术后病人除应用抗生素治疗尿路感染之外，未发生其他相关并发症。因此，对于复发的直肠癌病人，为行扩大的盆腔手术，经肛门或会阴内镜入路有助于肿瘤的完整切除，同时可减少并发症。

3.2.3    电器械的使用    使用超声刀或LigaSure分离时，需要咬合住组织才能进行切割。复发性直肠癌往往与周围组织（如子宫或者前列腺等）侵犯或者粘连致密，难以有效切割并容易滑脱。特别在遭遇出血时，容易导致肿瘤组织残留。合理使用电钩或电铲等器械不仅可以显著提高分离的效率，而且方便止血，减少对肿瘤的挤压，容易整块切除肿瘤。

3.2.4    张力与血供    直肠癌复发再手术时，乙状结肠均已被切除，因此再切除病变复发肠段后，很难再行乙状结肠直肠吻合，吻合张力较大。另外，绝大多数病例的肠系膜下血管均已经离断，失去左结肠动脉血供。由于是再次手术，术中可能损伤结肠边缘血管弓，容易导致血供不良。结合张力和血供两方面原因，建议充分游离脾区，尽量减少吻合张力。如果在游离脾曲的情况下吻合仍然存在张力，甚至可行结肠次全切除术，游离肝曲，行升结肠直肠吻合。

        综上所述，直肠癌术后局部复发仍然是临床上需要解决的严峻问题。由于肿瘤常累及盆腔多个结构和脏器，且复发类型、复发部位、病人全身及局部情况均存在较大差异。应重视MDT在直肠癌术后局部复发治疗中的重要地位，积极和慎重地选择合理的手术方式与手术入路减少并发症，强调R0切除的重要性。随着微创外科技术进步,腹腔镜再次手术或将逐步成为LRRC病人的新选择。

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（2022-10-08收稿）