来源：肿瘤资讯
圣安东尼奥乳腺癌大会于2016年12月6-10日在美国召开，此次会议精彩纷呈。对于疾病进展缓慢无威胁生命症状的ER阳性患者应该如何治疗？FALCON研究的结果以及其他各项研究结果的公布是否会对晚期乳腺癌的治疗产生影响？绝经后转移性乳腺癌患者的内分泌药物选择如何考虑？广东省人民医院肿瘤中心乳腺科廖宁教授为您解读上述问题。
廖宁教授：近几年有很多重要的转移性乳腺癌一线治疗的临床研究，公布了非常多的重要数据，这些数据也迅速进入了各国的重要指南。在中国，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会推出的晚期乳腺癌指南也充分了引用了大量临床研究的证据。对于ER阳性晚期乳腺癌一线治疗的病人，在没有内脏危象的时候，可以选择内分泌治疗。当然中国和一些西方的国家在晚期一线的治疗上面仍然是有些区别的，包括医生的选择、病人的选择以及社会在医疗资源方面的支持。所以目前不能够说是完全与西方国家治疗一致，或者是一样的晚期标准治疗，但是在中国的乳腺癌领域，晚期乳腺癌治疗方面与以前比较已经向前走了一大步。
肿瘤资讯：在FALCON研究中，氟维司群对于无内脏转移的乳腺癌具有更强的治疗优势，是否代表对有内脏转移的内分泌敏感患者不能用氟维司群，是否代表着用化疗会更为合适？
廖宁教授：可以看到今年在美国圣安东尼奥的乳腺癌大会上有很多非常重要的临床研究，在这些临床研究中也可以解读到非常多的重要信息。在ER阳性乳腺癌病人的治疗中可以看到越来越寻求个体化的治疗研究。我们会更重视乳腺癌病人的肿瘤生物学行为，然后给予她们不同的治疗。
回到FALCON临床研究，可以看到在今年10月份ESMO上第一次发表对于转移性ER阳性乳腺癌在内分泌治疗的选择，应用氟维司群与芳香化酶抑制剂的对比。这个研究里以PFS作为研究终点指标，可以看到的是氟维司群以中位PFS16个月获得了阳性的结果，而且P值是小于0.05，这是令人振奋的消息。在具体的亚组分析的时候，把内脏有转移以及内脏没转移的患者分开了进行亚组分析。可以看到的是在没有内脏转移、只有骨转移的的ER阳性转移性乳腺癌病人中，一线治疗如果选择了氟维司群这一组，病人达到的中位PFS为 22个月。
在有内脏转移的时候，却没有这么好的PFS，所以使得很多人都提出了这样的问题——有内脏转移的这一组病人是不是不能从氟维司群的治疗中获益呢？其实我们需要做更多的分析。在这个研究里有内脏转移的一组病人，到底是什么内脏转移、内脏转移有多少处转移灶、是很重的肿瘤负荷还是很轻的肿瘤负荷、转移灶的肿瘤学生物学行为又是怎么样的、ER阳性是不是同时PR也是阳性呢？这些都是非常重要的。我们明显看到，ER阳性同时PR又强阳性的病人，其实她更能从内分泌治疗中获益，像肿瘤的负荷还有基因组学的差异以及ESR1基因的检测，可能对药物治疗的预测有着很大的潜在指导作用。所以晚期一线ER阳性乳腺癌的病人在选择内分泌治疗的时候，如果是只有骨转移的病人，氟维司群500mg是作为一线的首选治疗。但是有内脏转移的时候，应该选择内分泌治疗还是化疗呢？我觉得应该根据病人具体的病情、肿瘤学、生物学行为以及主诊医生，或者是外科医生来共同去讨论哪个治疗能够真正能帮病人带来大的获益，这是最重要的。
肿瘤资讯：对于绝经后的内分泌转移性乳腺癌患者，目前内分泌治疗的药物有芳香化酶抑制剂、ER调节剂、ER下调剂等药物，您是如何使用这些药物的？
廖宁教授：在转移性ER阳性乳腺癌中，其实现在有很多药物可以选择。在转移性乳腺癌病人中，我们越来越重视内分泌治疗的应用。希望给转移性ER阳性病人带来更好的疗效，同时带来更好的生活质量，而不是给她们不断地选择化疗。在全新的时代，除了过去旧有药物的应用以外，可以看到在这两年有非常多的全球三期临床研究提供了重要的证据。像CDK4/6抑制剂，无论在一线还是二线有了新的选择，如何克服耐药，如何与内分泌药物进行联合，还有针对mTOR、PI3K通路的mTOR抑制剂依维莫司，它与甾体类芳香化酶抑制剂依西美坦以及他莫昔芬的联合应用，为二线ER阳性的乳腺癌病人的治疗带来更多的临床获益。
今天又看到了非常重要信息：如果mTOR抑制剂联合了内分泌治疗，病情进展以后该怎么做？在一项三期临床研究中，运用PI3K抑制剂联合其它的内分泌药物来对这些病人治疗，获得了很好的效果。所以目前在乳腺癌个体化治疗的时代，特别是在ER阳性的这一组病人，有越来越多的药物选择：单药的选择还有联合药物的选择，一线治疗的选择还有二线治疗的选择。今年在圣安东尼奥大会上第一天发表的一个重要临床研究的解读，prECOG0102研究讨论的就是关于氟维司群在治疗晚期病人中的全新的重要信息。所以对ER阳性晚期乳腺癌病人来说仍然有这么多的证据告诉我们如何去治疗病人、延长病人的生命，我们的病人是有生存希望的。
肿瘤资讯：请您谈谈如何在临床实践中筛选氟维司群适合的患者这方面的心得，以及治疗的情况？
廖宁教授：氟维司群其实在这两年中，无论二期临床研究还是三期临床研究迅速发表了非常多的重要数据：包括剂量的临床研究，250mg的氟维司群对500mg的氟维司群，可以看到500mg的氟维司群优于250mg的氟维司群；又看到了在一线500mg的氟维司群目前可以取代芳香化酶抑制剂作为晚期一期治疗的标准。同样也看到了在这一次prECOG0102临床试验的时候，它与分子靶向药物联合应用的重要数据。所以对于氟维司群的应用，可以说在这两年中数据的更新越来越影响了临床的实践。氟维司群是雌激素受体下调剂，在机制上同时对细胞膜、细胞核的雌激素受体进行下调，从而起到治疗的作用，这样在机制上就有着更多的可能性。如何去预测氟维司群给病人带来的疗效呢？目前有很多基础研究在做。而目前肯定的是，也是今年圣安东尼奥大会上很多讲者、专家们提到的非常肯定的答案，就是对于晚期的ER阳性乳腺癌病人，我们认为早期治疗的时候，在长期内分泌治疗时可能会出现耐药，而耐药的预测因素就是来自于雌激素受体所对应的ESR1基因。原发性ER阳性肿瘤ESR1基因基本上没有突变，但是在转移性的乳腺癌中可以看到至少平均有20%的转移性乳腺癌病人有ESR1突变。有很多证据告诉我们，ESR1突变意味着它将对芳香化酶抑制剂耐药，这时候如果在你转移性乳腺癌一线治疗的时候已经知道这个病人是ESR1突变，对芳香化酶抑制剂是耐药的，这时候还用芳香化酶抑制剂，那这时候病人治疗将会被拖延。所以目前根据ESR1突变的情况会积极选择氟维司群作为首选。当然如果病人ESR1没有突变，这时候芳香化酶抑制剂，他莫昔芬、氟维司群都是可以选择的，但是如果ESR1出现突变，氟维司群在目前的证据支持下是最好的晚期一线治疗药物。
肿瘤资讯：谢谢廖教授。
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