当甲状腺滤泡上皮来源肿瘤中嗜酸遇上乳头

[导读] 编译整理：强子

简介

嗜酸性（oncocytic）甲状腺滤泡上皮来源的肿瘤以前被误称为Hurthle细胞肿瘤，其特点为滤泡上皮的胞质丰富、颗粒状、嗜酸性，结构呈膨胀性结节状。以往对于甲状腺嗜酸细胞性肿瘤还是存在某些争议的，主要是难以评估其生物学行为：有人认为嗜酸性特征意味着该肿瘤更具侵袭性、临床经过难以预测；也有人认为其生物学行为和经典的非嗜酸性滤泡性肿瘤相似。此外，很多其他的甲状腺肿瘤也会出现显著的嗜酸性改变，如甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌，也会造成诊断困难。

伴乳头状结构的嗜酸性滤泡上皮来源甲状腺肿瘤极为罕见，属于嗜酸性甲状腺滤泡上皮来源肿瘤中极为罕见的情况，但却因存在乳头状结构而可能和甲状腺乳头状癌混淆。有鉴于此，美国罗格斯大学医学院病理专家Suster等人通过32例这样的病例总结了该类病变的组织学谱系及长期临床随访数据，文章已发表于《Arch Pathol Lab Med》。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。

研究内容及结果

纳入研究的32个病例来自1980-2020年作者所在单位存档及日常会诊病例，且均为手术切除标本、整个病变都取材做组织学检查。就组织学的纳入标准来说，具体为：甲状腺原发病变，境界清楚，与周围甲状腺实质分界清晰，有显著的真乳头结构，即衬覆单层嗜酸性细胞、具有纤维血管轴心的指状凸起；乳头状结构需≥50%才纳入研究。从细胞学角度来说，需主要为体积大、胞质丰富、颗粒状、嗜酸性，且细胞核大、圆形、深染，有居中的显著核仁。罕见或极为局灶存在甲状腺乳头状癌样细胞改变（如核膜不规则、染色质轻度透明表现）的病例也纳入研究，但也仅限于细胞学特征符合前述嗜酸性表现的病例。

符合纳入标准的32个病例中，男性6例，女性26例，年龄17-77岁不等（平均53岁）。其余更多临床及辅助检查、临床随访细节等相关信息，请移步原文。

组织学上，该组病例表现为从良性增生性结节（滤泡性结节性病变）至腺瘤、甚至伴包膜和/或血管侵犯的浸润性肿瘤不等。如前所述，所有病例中均可见乳头状结构，具体从中等量（50%）至显著（>70%）不等；详述如下。

与背景中甲状腺滤泡性结节性病变不同的良性增生性结节

共计18例符合与周围正常甲状腺实质分界清晰、良性表现的非包裹性结节。结节内有伴真性纤维血管轴心的乳头状结构，且细胞为均一的圆形至多边形大细胞，胞质丰富、颗粒状、嗜酸性，细胞核中染色质致密、核仁居中。这些结节一般发生于甲状腺滤泡性结节性病变的背景中；病变中的其他增生性结节为无嗜酸性改变、无乳头状结构的经典表现。

图1.非浸润性无包裹的良性嗜酸性乳头状肿瘤实例。（ABC）病例1为伴乳头状结构的境界清楚、无包膜结节，乳头中有纤细、受压的纤维血管轴心，衬覆体积大的嗜酸性细胞，胞质丰富、嗜酸性、克隆性；高倍镜下可见细胞核深染、圆形、居中。（DEF）病例6为2.5cm的无包裹结节，伴乳头状结构，乳头轴心嗜酸性表现增强；衬覆嗜酸性大细胞，高倍镜下胞质丰富、嗜酸性，细胞核深染、居中；注意乳头内有纤维血管轴心，且一处有嗜酸性、玻璃样变物质的沉积。

病变中的乳头状结构一般为宽大、不规则表现，且有时候伴玻璃样变的纤维血管轴心；部分乳头为水肿的轴心，也有些为塌陷的血管腔，且因间质纤维化而不明显。乳头一般呈拉长、指状结构，表面衬覆单层嗜酸性细胞。部分乳头有分支乳头，部分病例中的衬覆细胞呈显著靴钉样表现。

图2.靴钉特征。本例嗜酸性增生性结节伴乳头状结构及靴钉特征，可见伴二级分支的复杂乳头，高倍镜下，可见衬覆嗜酸性大细胞，细胞核圆形、局灶，突向腔内，形成显著靴钉结构。

该组病例中，5例背景为结节性桥本（淋巴细胞性）甲状腺炎，其中2例为多结节（3-4个结节）伴嗜酸性及乳头状特征，3例为单结节。有4例在同一腺体内的不同部位伴有甲状腺乳头状癌，其中一例为因甲状腺乳头状癌而做腺叶切除，其中偶见最大径0.3cm的嗜酸性乳头状结节；另外3例则是偶见经典型、最大径0.2-0.7cm的乳头状微小癌。

嗜酸性腺瘤

4例为嗜酸性腺瘤伴乳头状生长。该组肿瘤为单发，最大径0.3cm至3.3cm不等。组织学为境界清楚的非浸润性结节，周围有厚的纤维包膜，细胞为嗜酸性大细胞并有乳头状结构。高倍镜下，瘤细胞胞质丰富、嗜酸性、颗粒状，细胞核大，染色质致密，有居中的核仁。有2个病例中的嗜酸性细胞居中有靴钉样表现。所有病例中均未见包膜侵犯、血管侵犯、甲状腺乳头状癌的核特征。

图3.包裹性非浸润性乳头状嗜酸性结节（腺瘤）。（AB）病例20，低倍镜下为境界清楚、无浸润、完全包裹的结节，伴乳头状结构；高倍镜下，乳头状结构衬覆胞质丰富、嗜酸性的细胞，细胞核大、深染，部分有靴钉状特征。（CD）病例21，低倍镜下为伴乳头状结构的界清结节，有厚的纤维包膜；高倍镜下，乳头衬覆嗜酸性大细胞，细胞核圆形、深染、居中。

滤泡细胞来源的浸润性肿瘤

本组有10例符合滤泡细胞来源的嗜酸性乳头状肿瘤并伴包膜和/或血管浸润的证据，因此满足癌的诊断标准。4例为微小浸润，其中1例有灶性的“靴钉”细胞，2例为微小血管浸润（即受累血管<4条）且被归为包裹性血管浸润性癌。4例为广泛浸润，1例浸润颈部肌肉，1例为乳头状区域混杂间变性形态的实性区域；高倍镜下，乳头状区域的细胞学表现从细胞核良性的经典嗜酸性细胞、至衬覆细胞有显著细胞核非典型（类似显著实性、间变性区域所见）而不等。

图4.嗜酸性乳头状浸润性肿瘤（癌）。（AB）病例29，广泛浸润性嗜酸性及乳头状癌，图示真正穿透包膜的包膜浸润区域；该例的另一个区域，可见肿瘤侵犯包膜内的血管。（CD）病例30，伴血管侵犯的嗜酸性乳头状癌，图示乳头状增生及血管内癌栓；高倍镜下乳头衬覆细胞为胞质丰富、颗粒状、嗜酸性的大细胞，细胞核圆形、深染，核仁居中。

图5.广泛浸润的滤泡上皮来源嗜酸性乳头状癌伴间变性特征。（A）病例32，广泛浸润性肿瘤，可见包膜受累；（B）高倍镜下的乳头细节，细胞具有显著非典型，部分细胞有显著核仁；（C）另一区域为高度非典型细胞的实性增生、混杂有散在炎症细胞；（D）高倍镜下这一区域有显著的细胞核多形性、怪异的细胞核、局灶的细胞胞质内有嗜酸性横纹样包涵体，提示间变性转化。该肿瘤后续迅速进展并最终死亡。

免疫组化方面，19个病例做了HBME-1和CK19，结果均为阴性。17例做了BRAF突变检测，其中9例为增生性结节，2例为腺瘤，6例为癌，所有病例均未见V600E或V600E复合体、V600D、V600K、V600R的突变。

小结

本文报道了一组32例甲状腺滤泡上皮来源的嗜酸性、乳头状肿瘤。该组病例具有谱系性，从良性、至恶性嗜酸性肿瘤均可出现相关特征。认识这组病变的意义在于避免将相关病例误判为甲状腺乳头状癌或嗜酸细胞亚型甲状腺乳头状癌。

 

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参考文献

[1]Suster D, Ronen N, Giorgadze T, Baisre-de Leon A, Montalvan I, Suster S. Oncocytic Follicular Cell-Derived Thyroid Tumors With Papillary Growth Pattern: A Clinicopathologic Study of 32 Cases. Arch Pathol Lab Med. Published online December 15, 2023.

doi:10.5858/arpa.2023-0309-OA