编者按：随着系统治疗全面介入乳腺外科，以及各类外科、影像、病理技术的发展，乳腺癌外科处理呈“降阶”发展，但也显示出越来越精细化、个体化。在3月12日举行的“CBCS指南中青年专家巡讲-黔江站”会议上，重庆西南医院的齐晓伟教授介绍了2021版《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》（以下简称CBCS指南）中乳腺癌外科处理的更新要点，现整理如下。
从19世纪末乳腺癌根治术，到20世纪50年代的扩大根治和改良根治，再到70年代的保乳手术以及90年代前哨淋巴结活检（SLNB），乳腺外科越来越趋向于减小手术创伤，兼顾安全性和美容性的人性化发展。CBCS指南根据目前积累的循证医学证据，以及中国的实际情况，对乳腺外科处理给予指导性建议。
齐晓伟教授在本次会议上主要介绍保乳手术、区域淋巴结处理以及乳腺整形重建等方面的处理原则。在乳腺恶性肿瘤术前，需要对患者进行病史采集、体格检查，进行包括原发灶、腋窝、病理学和全身评估，以及必要的遗传咨询、排除妊娠、术前谈话等。
保乳手术
保乳手术包括常规保乳、保乳整形、新辅助治疗后保乳等。目前我国早期乳腺癌的保乳率仍有待提高，CBCS指南通过较大篇幅介绍了保乳手术进展。1995年的EBCTCG荟萃分析，以及21世纪初的NSABP B-06、MILAN-1研究均证实了保乳＋放疗与全切手术的长期生存获益无显著差异。
结合国内外临床实践经验，CBCS指南建议保乳手术的适应症为：（1）T1和T2期肿瘤，T3及以上经术前治疗降期后也可慎重考虑；（2）肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形；（3）单个或有限数目的局限性病灶，能达到完整切除标准；（4）首次或再次切除的切缘阴性；（5）患者有明确的保乳意愿。齐晓伟教授将保乳适应症总结为一句话，即“切缘阴、形态好、有意愿”。
CBCS指南从能否保障切缘、确保后续放疗等三方面指出保乳手术的绝对禁忌症：（1）病变广泛，预期难以达到阴性切缘或理想外形；（2）切缘阳性，再次切除仍不能保证切缘阴性；（3）炎性乳腺癌；（4）妊娠期间需要接受放疗；（5）患者不接受保乳治疗。齐晓伟教授总结为“切缘阳、形态差、炎性、妊娠期、无意愿”。
此外，指南还指出了谨慎保乳的风险因素，包括（1）放疗相关因素，比如对放疗耐受性差的、既往接受过同侧乳腺或胸壁放疗的患者；（2）肿瘤相关因素，比如肿瘤＞5cm、多中心病灶、侵犯乳头；（3）切缘相关，比如切缘非常邻近肿瘤或有不典型增生；（4）复发相关，比如遗传易感性强导致同侧第二原发风险高。齐教授指出，风险并不代表不能保乳，而是需要更好的沟通和操作。
目前，美国SSO/ASTRO/ASCO指南推荐，浸润性乳腺癌保乳切缘阴性的标准是染色未见肿瘤细胞。根据荟萃分析显示，切缘距离达到或超过阴性切缘，即可降低同侧乳房内复发（IBTR）风险，但超过1mm以后并不能增加IBTR获益。
保乳切缘的取材主要包括垂直切缘放射状取材和切缘离断取材。垂直放射取材需要在多个切面进行取材，工作量较大，国内尚无法广泛推广；切缘离断取材主要取一个平面的六象限或九象限，缺点是不能准确测量病变与切缘的距离。
在保乳切口、切除范围、标记等临床实践操作方面，指南原文中是这样推荐的：（1）一般建议乳房和腋窝各取一切口，乳房尾部肿瘤也可取一个切口；（2）推荐选择符合皮肤自然纹理（Langers线）的肿瘤表面切口；（3）肿瘤表面皮肤可不切除或切除小片，若肿瘤侵犯Cooper韧带则需切除凹陷皮肤；（4）活检穿刺针道、残腔及活检切口皮肤应尽量切除；（5）对乳腺原发灶切除标本进行上、下、内、外、表面和基底等方向的标记；（6）建议在各切缘放置钛夹，尽可能在上、下、内、外、基底各放置1枚。
保乳术后复发主要包括三种情况：一是最常见的第二原发，主要在不同象限或较远位置，复发时间相对较长；二是少见的真正复发，主要在原切口或原象限，复发时间较短；三是较少见的弥散复发，主要在胸壁或皮肤，复发时间较短。
对于保乳复发患者，通常给予全切±放疗，经过严格选择的少数情况可以考虑再次保乳±放疗：比如单复发病灶、复发灶较小（＜2cm）、无复发间期较长（≥4年）、生物学相对惰性（如ER阳性），但需严格控制术后切缘。此外，第一次手术时行SLNB且未清扫的保乳复发患者，复发为浸润性癌者可以选择腋清或二次SLNB，复发为原位癌可行二次SLNB，但检出率和准确性可能降低；如果第一次行腋清而发生保乳复发，无临床或影像检查发现侵犯淋巴结的患者可行腋窝探查或补充清扫，否则不予处理。
保乳肿瘤整形手术（OPS）是指在切除肿瘤或部分腺体后，使用容积移位或容积替代的技术修复同侧乳房缺损，并适当进行对称性手术。容积手术主要用于全部腺体缺损较小（50%以下）的患者，容积替代主要用于腺体缺损较大（50%以上）的患者。
此外，CBCS指南还推出了OPS决策流程的小程序，临床医生可扫描二维码，输入肿瘤的位置信息等，给出适合的容量移位决策。
区域淋巴结处理
区域淋巴结的处理主要集中在全乳切除术的前哨活检和全切重建后的区域淋巴结清扫等，此外，国内复旦大学附属肿瘤医院正在探索保乳手术豁免前哨淋巴结活检的可行性；全切术的腋窝活检和清扫、内乳活检和清扫、新辅助后前哨活检等前沿话题也有涉及。
前哨淋巴结活检的适应症主要包括：（1）早期可手术浸润性乳腺癌，腋窝淋巴结临床阴性或临床（体检或影像学）异常但穿刺阴性；（2）导管内癌接受乳房切除术；（3）临床腋结阴性，新辅助治疗后仍为阴性；（4）穿刺证实的cN1，新辅助治疗后转为cN0。然而，炎性乳腺癌、临cN+且经穿刺证实、cN+且新辅助治落后仍为cN+、cN2-3且新辅助后cN0的患者为前哨活检的紧急正。此外，导管内癌接受保乳的患者，cT1N0、年龄＞70岁、Luminal-A、有伴发疾病的患者，保乳术后同侧复发/再复发的患者进行前哨活检仍有争议。
对于cN0保乳或全切，且前哨为阴性或腋结内孤立性肿瘤细胞（ITC）的患者，CBCS指南建议无需腋窝后续处理，这主要基于NSABP B-32研究显示未腋清和腋清的OS无显著差异。对于保乳或全切，且前哨1-2枚宏转移或微转移的cT1-2患者，指南推荐无需后续处理或可以进行腋窝放疗替代腋窝清扫，这主要基于ACOSOG Z0011、IBGSG 23-01、AMROS等研究提供的证据。
指南对新辅助后前哨活检的推荐仍较为谨慎，因为目前ACOSOG Z1071、FN SNAC、SENTINA等国际研究得出的SLN假阴性率差异较大。因此，除了cN0新辅助治疗后前哨活检仍为pN0或ITC的患者，指南推荐可以无需后续处理，其他情况下新辅助后的不同前哨活检情况下，仍建议进行腋窝淋巴结清扫。
乳房重建
乳房重建方式复杂，临床上需要注意手术决策要循序渐进，把握好保乳和乳房重建的关系，合理规划重建的时机和方法，不干扰乳腺肿瘤切除以及其他辅助治疗。主诊医生需要结合患者年龄、身体既能、职业文化背景、乳房大小和形状、对侧对称性手术、供区组织条件、肿瘤局部复发风险、术后放疗的可能性等进行决策，并做好相关术前评估，以及与患者进行充分的术前沟通和告知。
关于重建时机的问题，CBCS指南总结了即刻重建、延期重建、即刻-延期重建的优缺点如下，临床医生和患者应根据个体情况进行选择。由于目前国内重建以假体植入为主，大部分患者可以采取即刻重建，少数容积不足的患者可以放置扩张器后再完成重建。此外，自体重建、植入物重建也存在各自的优缺点。自体重建可耐受术后放疗、感染风险低，柔软、自然、下垂感更好，但手术复杂且有供区瘢痕及相关并发症；植入物重建创伤小、瘢痕小、康复时间段，但对放疗有不利影响，且触感和美观有所欠缺、价格昂贵。
为了进一步指导临床决策，以及为重建手术积累临床研究的资料，CBCS指南还加入了BREAST-Q等患者报告结局（PRO）评估，患者可以扫描二维码进行填表记录。
总结
乳腺癌系统治疗正在快速发展，并已全面介入乳腺外科手术决策。齐晓伟教授最后总结到，目前乳腺外科手术的整体趋势是“降阶”，从根治术，到保乳、重建，到新辅助治疗后豁免乳房手术，从腋窝清扫到前哨淋巴结活检，再到新辅助治疗后豁免腋窝手术，有越来越多的研究探索已经或即将进一步改变乳癌外科处理的临床实践。随着这些变化和进展，乳腺外科也越来越强调多学科协作（MDT），根据肿瘤自身特征、新辅助治疗方案和效果、患者意愿和心理、经济等情况进行个体化决策。
专家简介
齐晓伟教授
重庆西南医院乳腺甲状腺外科副主任/主任助理
医学博士，副主任医师、副教授，硕士研究生导师，耶鲁大学访问学者
中国临床肿瘤学会全国“最具潜力青年肿瘤医师”
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组青年委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家
中国医师协会乳腺外科医师分会青年委员
长江学术带乳腺联盟副主任委员
重庆市医学会乳腺病分会常委兼秘书
重庆市医学会肿瘤学分会乳腺癌学组副组长
重庆市抗癌协会理事兼化疗专业委员会委员
《中华乳腺病杂志》、《中华普外科手术学杂志》编委，《中华肿瘤防治杂志》、《中国普通外科杂志》青年编委
主持国家自然科学基金等课题近20项，第一/通讯作者在BBA-Rev Cancer, J Nanobiotechnology, Int J Biol Sci, BCR, BCRT, Oncologist等发表SCI论文20余篇
获发明专利9项，参编专著9部，获重庆市科技进步一等奖、陆军军医大学临床新技术二级甲等、中华医学科技进步一等奖等
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