病史资料（女，67岁，60 kg）
主诉： 因“反复胸痛半年，加重1周”入院。
实验室检查： 【cTN】阴性，【BNP】阴性。
入院心电图： 窦性心律，室性早搏，Ⅰ、aVL、V4-V6导联ST段压低、T波倒置。
初步诊断
病症： 冠心病 不稳定型心绞痛。
冠脉造影
左冠造影： LM未见狭窄；LAD自近段发出D1后闭塞，可见残端，血流TIMI 0级，远段侧支供血，可见LAD近中段较长的一段CTO病变；LCX开口局限性狭窄20%～30%左右。
右冠造影： RCA第一拐角至第二拐角弥漫性狭窄50%～70%左右，远段可见侧支到达LAD，但侧支显影不清。
造影结论及应对策略：
造影结论：LM未见狭窄；LAD自近段发出D1后闭塞，可见残端，血流TIMI 0级，远段侧支供血，可见LAD近中段较长的一段CTO病变；LCX开口局限性狭窄20%～30%左右。RCA第一拐角至第二拐角弥漫性狭窄50%～70%左右，远段可见侧支到达LAD，但侧支显影不清。
应对策略：LAD闭塞段近端及远端均较为明确，虽CTO段长度超过20 mm，仍可尝试正向开通。
手术过程
手术时间： 2015年11月5日上午11:00。
器械选择： 7F EBU 4.0，Corsair微导管，Pilot 150/Gaia 1st/Miracle 6/Gaia 2nd/Fielder XT-R，IVUS指导，CrossBoss/Stingray球囊及导丝。
器械选择依据： 前向开通，导丝逐步升级，应用IVUS定位夹层位置，CrossBoss建立内膜下通道，Stingray球囊及导丝进入由假腔进入真腔。
手术过程（一）： 保护D1，尝试X线下直接正向穿过闭塞段不成功。使用导丝穿透力升级策略，依次使用Pilot 150/Gaia 1st/Miracle 6/Gaia 2nd/Fielder XT-R均失败。
手术过程（二）： 使用平行导丝技术，依旧无法到达闭塞段以后的真腔。
手术过程（三）： 导丝顺利进入D2真腔。
手术过程（四）： 循D2-LAD的路线，应用IVUS探查闭塞段血管真腔及假腔，发现：A：D2远段，IVUS导丝走在真腔；B：D2近段，导丝走在假腔；C：LAD发出D2处，走在假腔；D：LAD主干，可见均是走在假腔；E：LAD闭塞前斑块负荷重；F：IVUS检查结论的效果图，红色为导丝在真腔，蓝色为假腔。
手术过程（五）： A：根据IVUS指引，Conquest pro扎进真腔，并留置在LAD内。再次循D2-LAD的路线行IVUS检查，发现：B：LAD发出D2处，可见导丝在真腔内；C：LAD主干，可见导丝在真腔内；D：IVUS检查结论的效果图，红色为导丝在真腔，蓝色为假腔。
手术过程（六）： 应用CrossBoss建立内膜下通道，避开大的分支。
手术过程（七）： Stingray球囊定位在LAD中段原闭塞病变的内膜下通道内。
手术过程（八）： A：导丝穿Stingray球囊侧孔破膜进入LAD远端真腔；B：撤出Stingray球囊，Corsair微导管造影显示导丝远段在LAD真腔内。
手术过程（九）： IVUS显示导丝远段在LAD真腔内，可见假腔进入真腔时穿过内膜斑块。
手术过程（十）： A、B：自LAD远段开始串联植入三枚支架；C：造影显示LAD全程显影好，支架扩张好，未见残余狭窄，未见侧支丢失，远段血流TIMI 3级；D：IVUS显示支架全程贴壁良好，未见内膜片及血栓影。
A
B
C
D
病例总结
医师介绍
金泽宁，首都医科大学附属北京安贞医院，主任医师、教授、硕士生导师。首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师，急诊危重症中心副主任。社会任职有：《中国循证心血管医学杂志》编委，《中华医学杂志英文版》审稿人，《心肺血管病杂志》审稿人，中国介入心脏病学大会主席团及工作组成员。研究方向为心血管介入治疗及心脏超声。
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