王健，黄向华，陈铃丽
（南通市肿瘤医院乳腺科，江苏 226361）
[摘要] 目的：探讨早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检术的临床应用价值。方法：对36例早期乳腺癌患者的肿瘤周围皮下注射亚甲蓝定位并切除蓝染前哨淋巴结，其后行腋窝淋巴结清扫，所有淋巴结进行病理检查。结果：36例患者成功检出SLN 34例，未检出2例，共检出SLN 92枚，检出1枚者2例，检出2枚者12例，检出3枚者15例，检出4枚者4例，检出5枚者1例，平均每例检出2.7枚。全组36例均行ALND，所扫淋巴结为13～25枚，平均18.4枚。病理确诊SLN阳性13例，阴性31例，ALND腋窝淋巴结阳性14例，假阴性1例。SLN检出率为94.4%（34/36），准确率97.1%（33/34）；敏感度为92.9%（13/14），假阴性率为7.1%（1/14），假阳性率为0（0/30）。结论：早期乳腺癌SLNB能够准确反映腋窝淋巴结转移状态，有取代腋窝淋巴结清扫术的潜力。
[关键词] 早期乳腺癌；前哨淋巴结活检术；腋窝淋巴结清扫
目前乳腺癌已成为女性最高发的恶性肿瘤，腋窝淋巴结清扫（ALND）是乳腺癌手术治疗中的经典术式，但此术式会对于部分腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者造成过度损伤。上世纪90年代Giuliano等[1]率先将前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）引入了乳腺癌的外科临床治疗中，其通过前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB)了解腋窝淋巴结状态，从而使一些腋窝淋巴结阴性的患者避免腋窝淋巴结清扫，减少副损伤。近年来，SLNB已在我国各大医院广泛开展，成为早期乳腺癌常规术式之一。本文回顾分析我院乳腺科2012年4月—2015年10月开展的前哨淋巴结活检术36例病例资料，探讨该术式的临床应用价值。
1.1 一般资料SLNB乳腺癌36例均为女性，年龄37～72岁，平均年龄46.3岁。肿瘤位置：外上象限19例，内上象限8例，外下象限5例，内下象限2例，乳晕中央区2例。组织学类型：导管原位癌2例（5.6%）；浸润性导管癌31例（86.0%）；浸润性小叶癌1例（2.8%），其他类型2例（5.6%）。肿瘤长径：0～1.0cm 2例，1.1～2.0cm 29例，2.1～5.0cm 5例。月经状态：绝经前22例，绝经后14例。
1.2 方法麻醉平稳后，沿肿瘤边缘分上、下、内、外四点皮下注射亚甲蓝约5mL，注意避免直接注射至肿瘤组织，注射完毕后按摩乳腺3～5min。注射10min后，于胸大肌外缘顺腋窝皮纹方向取活检切口，游离皮瓣，沿蓝染淋巴管寻找蓝染SLN，切除后标记。随后适当延长活检切口行ALND，所扫各组腋淋巴和SLN均送病理行石蜡切片HE染色及免疫组化检测。
36例患者成功检出SLN 34例，未检出2例，共检出SLN 92枚，检出1枚者2例，检出2枚者12例，检出3枚者15例，检出4枚者4例，检出5枚者1例，平均每例检出2.7枚。全组36例均行ALND，所扫淋巴结为13～25枚，平均18.4枚。病理确诊SLN阳性13例，阴性21例，ALND腋窝淋巴结阳性14例，假阴性1例。根据美国Louisvile大学的SLNB技术的评价标准[2]，检出率（SLN检出例数/SLN检测例数）为94.4%（34/36），准确率（SLN真阳性例数+ SLN真阴性例数）/SLN活检总例数为97.1%（13+21-1）/34；敏感度（SLN阳性例数/ALND阳性例数）为92.9%（13/14），假阴性率为7.1%（1/14），假阳性率为0（0/30）。
3.1 关于SLNB的假阴性SLNB对预测腋窝淋巴结癌转移，指导腋窝淋巴结清扫，减少副损伤有积极作用。但是，很多原因会导致SLNB出现假阴性结果。本研究中，SLNB假阴性率为7.1%，与国内外报道水平相仿。导致SLNB假阴性的因素很多，肿瘤大小、内乳淋巴结活检的缺失、示踪剂等，都会不同程度影响SLNB的结果。文献报导，肿瘤小，SLNB假阴性率低，准确性高[3]，肿瘤直径小于1.6cm，假阴性率可以低至0[4]。肿瘤直径大于5cm则作为SLNB的禁忌征。本研究中入组患者均为T1～2N0M0期，肿瘤直径均不超过5cm，SLNB准确率为97.1%，符合文献报道水平。SLN包括腋窝前哨淋巴结和内乳淋巴结（internalmammary nodes，IMN），后者汇集近四分之一的乳房内侧淋巴液。但其缺乏简洁有效的活检方法而成为一直被忽略的“隐性”前哨淋巴结。然而，许多研究证实，部分腋窝淋巴结阴性病例，尚有近10%的IMN阳性率[6]。因此，如不完善内乳前哨淋巴结活检（internalmammary sentinel nodes biopsy，IMSNB），势必不能有效评估病情及预后。故笔者认为对位于乳房中央区和内侧的肿瘤，应采取腋窝+内乳前哨淋巴结活检，以提高准确性。此外，示踪剂对SLNB的检出结果也会产生影响，有研究表明[6]：核素法和染料联合使用可以有效降低假阴性率，提高SLNB的准确性及检出率。
3.2 前哨淋巴结状态与腋窝淋巴结清扫SLNB在T1～2N0M0的早期乳腺癌人群中的检出率90%～95%，评估腋窝淋巴结转移准确率90%～100%，而假阴性率仅为5%～10%[7]。很多临床研究表明，乳腺癌SLN状态能够较精确地预测腋窝淋巴结转移状态。因此，对于大部分SLN阴性的早期乳腺癌患者，可不再进行ALND，从而减少手术副损伤。NSABP-B32实验也充分验证了SLNB代替ALND的可行性[8]。
NCCN指南明确推荐，当SLN阳性时，通常应行腋窝淋巴结清扫。而在我们实际操作过程中我们会发现，即使SLN阳性，仍有不少的患者腋窝非前哨淋巴结并未发生转移。Hwang等[9]以及Takei等[10]的报告表明：虽然很多患者SLN阳性但未行腋窝淋巴结清扫，但其随访未发现腋窝复发。因此，对于SLN阳性患者，腋窝淋巴结的处理应当依据其临床特征、病理特点，进行综合考量，评估其风险因素如年龄、肿瘤组织学分级、瘤体大小、脉管是否浸润、激素受体表达状态、HER-2基因表达状态等，对低风险的患者，在充分沟通的前提下，可有选择地谨慎保留腋窝淋巴结。
SLNB是乳腺癌外科治疗的革命性进步。早期乳腺癌患者SLNB可以作为替代传统腋窝淋巴结清扫的重要术式。根据SLN的转移状态，我们可以更好地为患者优化手术方式、为术后辅助治疗提供参考、为判断预后提供准确的依据。而如何降低其假阴性率，仍是目前医务人员的工作重点和难点。
[参考文献]
[1]Giuliano AE，Kirgan DN，Guenther JM，et al.Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer［J］.Ann Surg，1994，220（3）：391-398.
[2]张保宁，宣立学，张涛，等.乳腺癌前哨淋巴结活检的实践与体会［J］.中华普通外科杂志，2005，20（11）：704-706.
[3]祝清华，孙思敬，路忠志，等.乳腺癌前哨淋巴结活检中几个问题的探讨［J］.国际外科学杂志，2011，38（3）：189-192.
[4]张涛，陈保平，王洪，等.降低乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性率的探讨［J］.肿瘤，2008，28（5）：443-445.
[5]陈捷鑫，林鹏，樊卫，等.乳腺癌内乳淋巴结活检的临床研究［J］.癌症，2007，26（2）：172-177.
[6]Johnson S，Arora S，Babu E.Injecting patent blue dye V for sentinel lymph node biopsy without skin staining［J］.Ann R Coll Surg Engl，2012，94（4）：277-278.
[7]Boughey JC，Hunt KK.Expanding the indications for sentinel lymph node surgery in breast cancer［J］.Future Oncology，2007，3（1）：9-14.
[8]Krag DN，Anderson SJ，Julian TB，et al.Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillarylymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer:results from the NSABP B-32 randomised phase III trial［J］.Lancet Oncol，2007，8（10）：881-888.
[9]Hwang RF，Gonzalez-Angulo AM，Yi M，et al.Low locoregional failure rates in selected breast cancer patients with tumor-positive sentinel lymph nodes who do not undergo completion axillary dissection［J］.Cancer，2007，110（4）：723-730.
[10]Takei H，Suemasu K，Kurosumi M，et al.Recurrence after sentinel lymph node biopsy with or without axillary lymph node dissection in patients with breast cancer［J］.Breast Cancer，2007，14（1）：16-24.
[中图分类号] R737.9
[文献标志码]B
［文章编号］1006-2440（2016）06-0666-02
[收稿日期] 2016-08-30
联系客服
