昨日学习了太阳阳明合病的大青龙汤、麻杏甘石汤，今天学习太阳阳明合病的葛根芩连汤，也是常见的太阳阳明合病方证。
32．太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
33．太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。
葛根汤其实就是在桂枝汤基础之上加葛根再加麻黄而成，它也是一个标准的太阳病的主方，32条的太阳阳明合病，出现了下利的症状。当然这个下利不是一定出现的，因为33条同样是太阳与阳明合病，并不下利只是呕，说明太阳阳明合病不是一定出现下利。32条是必自下利，而33条是不下利，因此32条的实际意思是“太阳与阳明合病，自下利者，葛根汤主之”。
里证的症状反应主要在胃肠，以二便为突出的代表症状，所以32条的下利属于里证。但是这里为什么没有加里证的药物呢？我们需要思考，首先这本条的下利的症状不重，其次本条下利的原因在于表证不解导致的津液敷布失常而形成的一种下利，所以下利的原因、主要矛盾在于表证不解，解表之后下利能够缓解，因此不需要加入治疗下利的药物。如果下利症状重，属里热所致的话，需要加黄芩黄连，如果下利是里虚导致的，轻者加炒白术、茯苓，阳虚明显加四逆汤。
我们要明白这个逻辑思维，所以32条的下利虽然看起来属于里证，其原因在于表证不解，当然32条的下利的症状相对不重。治疗上只是给予葛根汤先解表，也体现了阳证合病的时候，有表先解表的思路，后世也称之为逆流挽舟法。如果此时里证阳明内热比较明显急迫，也可以表里双解，比如遵循葛根芩连汤的思路，直接在葛根汤中加入黄芩黄连。服葛根汤后，表证解了，但仍然下利，可以继续辨证论治即可。
属于太阳阳明合病的方证有麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤、葛根芩连汤等，但条文中明确标出太阳阳明合病的条文共3条，分别是第32条、33条和36条。
32.太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
33．太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。
36.太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
表里合病，有阳证的合病，如太阳阳明合病，也有阴证的合病，如少阴太阴合病。正气不虚的是阳证，所以可以先祛邪，必须坚持有表先解表，先表后里或者表里双解。但是阴证的时候，正气不足，就像打仗一样，后勤后防同样重要，因此阴证的合病，可以表里双解，甚至里证虚寒明显急迫的时候，还要先救里再解表，因为这时候里证急迫，正气明显不支了，治疗当然是先救命再治病了，若还坚持先解表，命就没了。这就是为何第91条的先救里再救表。
91条：伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
第32条、33条和36条，三条条文冠名以太阳与阳明合病，分别用葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤治疗，都是强调了有表先解表的思路，也反映了里证不重。因此强调，在阳证合病情况下，假如里证不重，正气不虚，首先解表。
33．太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。
葛根四两 麻黄三两，去节 甘草二两，炙 芍药二两 桂枝二两，去皮 生姜二两，切 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘
右八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
葛根加半夏汤，因为呕，所以加半夏。半夏和胃止呕，在于温化水饮。本条的下利或呕，都是水饮所致。第172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”黄芩汤证基础上见到了呕，同样加半夏。因为下利、呕，多有水饮因素，虽然是热邪所迫。有水饮的呕就可以加半夏。
34．太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
葛根半斤 甘草二两，炙 黄芩三两 黄连三两
右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
葛根芩连汤也是太阳阳明合病，以下利为主症。葛根加半夏汤为不下利。黄芩黄连是临床常用的清热类药物，热者寒之，《伤寒论》中清热类的药物大致分为四类：石膏类方、栀子类方、大黄类方、芩连柏类方。因为黄芩黄连黄柏性味近似，也是苦寒的代表药物，可以把芩连柏放在一起讨论。石膏是辛寒的代表药物，有表未解的无形之热首选生石膏，而黄芩黄连黄柏是苦寒的代表药物，更多偏于肠道湿热。
本条是太阳病桂枝证，病位在表当治以解表，但错误的给予下法，出现了利遂不止，出现了里证。此时脉促、表未解，说明促脉是表证的脉，脉浮沉定表里，所以促脉应该有浮的因素在里面，因此脉促，胡希恕先生认为促，不是急促的脉，促脉是“关以上浮、关以下沉”。
下利属于里证，而里证分为阳明和太阴，也就是里阳证和里阴证。阳明的下利属于热证，所以这个下利主要治以清热，而太阴病的下利属于虚寒，所以主要治以温补、甚则固涩，如理中汤、四逆汤、赤石脂禹余粮汤。
阳明病下利主要有两个方证，葛根芩连汤、白头翁汤。从六经角度而言，葛根芩连汤是太阳阳明合病，而白头翁汤是单纯的阳明病，因此临床上遇到一个阳明下利的时候，先辨六经，继辨方证。看有没有表证，如果还有表证，属于太阳阳明合病，用葛根芩连汤，如果没有表证，是单纯的阳明病的下利，可以直接用白头翁汤。
我们看一个《经方实验录》中的医案。李孩，疹发未畅，下利而臭，日行二十余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安，宜葛根芩连汤加味。粉葛根六钱 细川连一钱 淮山药五钱 生甘草三钱 淡黄芩二钱 天花粉六钱 升麻钱半
李孩服后，其利渐稀，痧透有增无减，逐渐调理而安。湘人师兄亦在红十字会医院屡遇小孩发麻疹时下利，必治以本汤，良佳。又有溏泄发于疹后者，亦可以推治。
本案先辨六经，虽然没有典型的表证，但是疹发未畅也是个非典型的表证，疹发生于体表肌肤，需要通过解肌达到透疹，疹发未畅就是个表邪未解的反应。同时下利而臭，说明是热证的下利，属于里阳证的阳明病。其余的舌质绛、唇干、目赤、脉数、寐不安，都支持是阳证的下利，同时表未解，因此是太阳阳明合病的下利，用葛根芩连汤治疗，加入淮山药、天花粉益气生津，升麻配合葛根清热透疹。需要注意，包括《皇汉医学》都提到了这个经验，那就是“遇小孩发麻疹时下利，必治以本汤，良佳”。因为小孩子麻疹时，多有表证。我们给凝练成，太阳阳明合病的下利用葛根芩连汤，小孩子发疹时多见太阳阳明合病。
关于下利。除了太阳阳明合病可以出现下利，太阳少阳合病的时候，同样可以出现下利。
172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘。
条文也没有太多症状，主症是下利。以方测证来看，以黄芩为主药，黄芩苦寒清热坚阴止利，芍药、甘草、大枣属于益气养阴，因此属于热性下利。结合葛根芩连汤、白头翁汤，甚至乌梅丸的寒热错杂的下利，可以发现黄芩、黄连、黄柏是热证下利的主药，起到苦寒清热、坚阴止利的作用。
63．发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
162．下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
麻杏甘石汤和葛根芩连汤一样，都是太阳阳明合病，而且麻杏甘石汤的主症也是“汗出而喘”。二者的鉴别点在于解表和清热的角度不同，麻黄的解表力量大，同时后世认为有宣肺的作用，同时生石膏辛寒，在于无形之热，因此麻杏甘石汤的症状更多在于热邪迫肺的喘。而葛根芩连汤的葛根解表力度弱，黄芩黄连苦寒坚阴，所以葛根芩连汤除了汗出而喘，更多在于阳明下利，偏于里证。
总结：《神农本草经》认为葛根甘辛平，无毒。主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
葛根是解表发汗的，治疗太阳病，只不过葛根相对麻黄桂枝而言，质润，平和，也被称之为解肌。所以有学者总结葛根的四个功效：止渴，解酒，发散表邪，发痘疹。方有六经的归属，同样药物也有六经归属，比如生石膏、大黄归属于阳明病范畴，附子、桂枝、干姜、吴茱萸归属于阴证范畴，而麻黄、桂枝、葛根归属于太阳病范畴，其中桂枝较为特殊，既有解表作用，也有温阳作用。麻黄辛温发汗力量大，而葛根甘平偏润，解表发汗力度偏弱，同时有一定的生津润燥清热作用。葛根的类方有葛根汤、桂枝加葛根汤、葛根加半夏汤、葛根芩连汤。
太阳阳明合病的时候，属于阳证的合病，正气不虚，假若出现下利，若里证并不急迫，表证重，可先解表，如葛根汤。表解了，人体的里证一定程度上能够恢复甚至痊愈。若呕，属于水饮所致，加半夏。如果太阳阳明合病，下利的里证急迫，而表证相对轻，就变成了葛根芩连汤。此时的清热，就不用生石膏，需要用黄芩黄连的苦寒来达到苦寒清热、坚阴止利的目的。同时要注意葛根芩连汤和麻杏甘石汤方证的鉴别。
联系客服
