近日，在北京举行的2016乳腺癌高峰论坛上，来自复旦大学附属肿瘤医院的吴炅教授就乳腺癌保乳治疗中切缘的界定对术后疗效的影响以及区域淋巴结处理等问题分享了个人观点，具体内容如下。
保乳治疗中的合理切缘
据欧美流行病学统计资料显示，近10年乳腺癌发病率趋于稳态水平，近15-20年乳腺癌病死率逐渐降低，在全身治疗有效性不断提升的前提下，近20年内挽救了数十万乳腺癌患者的生命。近10-20年，美国60%以上乳腺癌患者接受保乳手术治疗，基本替代乳房全切术，在手术范围缩小的情况下患者的病死率得到有效控制。
丹麦回顾性研究显示，2000年-2009年期间11900例单侧浸润性乳腺癌患者，无论切缘多窄小，阴性切缘患者之间的同侧乳房肿瘤复发（IBTR）无显著差异。阴性切缘的宽度没有转化为总生存期的不同。ASCO指南、Meta分析对保乳手术切缘的评估显示，更宽的切缘不能改善LRR及OS。切缘阳性者IBTR的风险增加2倍，接受内分泌治疗、良好的生物学、放疗加量不能降低此风险，更大切缘相对于no ink on tumor不能降低IBTR。
保乳手术可在术前通过影像学定位、同位素定位、纳米碳、美蓝注射标记、定位针以及标记夹定位等进行切缘评估；术中可通过超声引导进行切缘评估，将切除组织进行标本摄片，通过病理手段如冰冻切片、细胞学印片、cavity shaving对切缘进行评估。2013年，《柳叶刀》发表一项关于术中超声引导保乳切缘定位研究中，介绍关于134位患者进行前瞻性随机对照研究显示，通过对术中超声引导定位可显著降低切缘阳性率，进而降低再切除率及全乳切除率。由NSABP B06提出的肿瘤垂直边缘法目前对保乳手术切缘评估使用最为广泛。Cavity Shaving可降低再次切除率，切缘阳性率从34%降至19%。随着肿瘤整形技术在保乳手术中的广泛应用，术中可切除更多肿瘤及周边腺体组织，切除标本更大，切缘阳性率及再切除率均显著降低，此外肿瘤整形技术还具有提高美容效果、对称度及有助于术后化疗的优势。对于保乳手术的切缘评估术后应与多学科对话，尤以病理科医生，研究发现并非所有切缘阳性的患者都要再切除，经典型LCIS切缘阳性不必再切除，但是多形性LCIS应予以切除。针对高龄患者，低级别DCIS不必补充切除。
综上所述，得出如下结论：
①切缘阳性者IBTR的风险增加2倍以上；
②接受内分泌治疗、良好的生物学行为、放疗加量不能降低此风险；
③更大的切缘相对于no ink on tumor不能降低IBTR;
④全身治疗后IBTR率降低，无法行全身治疗的患者不需扩大切缘；
⑤全乳放疗不应取决于手术切缘；
⑥浸润性小叶癌不用扩大切除，切缘LCIS不是再切除的指征；
⑦≤40岁的患者BCT后IBTR风险高，但扩大切缘并没有降低IBTR风险；
⑧EIC(+)患者，尚无切缘阴性是IBTR风险增加的证据。
区域淋巴结的处理
2015年ASCO针对EBC患者SLNB的应用指南提出特殊临床实践情况，SLNB不适用于以下情况：①肿瘤巨大或局部晚期浸润性乳腺癌（T3或T4期）；②炎性乳腺癌；③拟接受BCS的DCIS；④妊娠期乳腺癌。Nomogram预测SLN转移概率，哪些患者可以免除SLNB?SLN转移的独立预测因子包括，肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤类型和淋巴血管侵犯。NSABP B-32提出SLN(+)/(-)ALND,对3986位患者进行中位随访8年，SLN（-）患者SLNB或SLNB(+)ALND的OS、DFS及局部区域控制无统计学差异；AMAROS提出SLN(+)患者ALND vs 腋窝放疗，对1425位患者进行中位随访6.1年，ALND与腋窝放疗 淋巴结阳性的乳腺癌患者疗效相同，腋窝放疗不良反应更少。
NSABP B-18中指出新辅助化疗腋窝淋巴结转移情况可以有明显降。MDACC提出新辅助化疗前/后SLNB，对3746位患者进行中位随访47个月，得出结论两组局部/区域复发率没有差异。
综上所述，得出如下结论：
①SLN(-)患者免ALND，SLN(+)患者行ALND；
②保乳治疗符合Z011标准的患者（SLN+≤2）应充分讨论是否ALND；
③乳房切除SLN(+)患者，仍需要更多证据支持放疗替代ALND；
④淋巴结临床阴性患者新辅助化疗后可行SLNB，未找到SLN时行ALND，有任何淋巴结转移（包括微转移）时均行ALND；
⑤淋巴结临床阳性患者新辅助治疗后转为阴性，SLNB至少取3枚，术中将所有SLN都送病理，以下情况行ALND:SLN活检失败；所取SLN数量少于三个；任何一个淋巴结阳性（包括微转移、孤立肿瘤细胞）。
预防性乳房切除的适用范围-CPM
预防性对侧乳房切除术（CPM）可以降低对侧乳腺癌的发病风险，减少术后定期复查的需要，从美容角度而言，双侧乳房外观上更加对称，从而使患者得到心理安抚；而在术中/术后并发症风险有所增加，同时对患者自身体验方面如对性、情感需求等容易形成负面影响，术后需要增加随访，在生存获益方面尚不确定，这是CPM可能存在的风险。
NCCN指南提出CPM的适应证如下：①高风险女性减少风险的乳房切除术，如BRCA1/2或者其他强烈倾向性基因突变；或具有家族史女性、LCIS女性或前胸部RT <30岁的女性；②可考虑行NSM者。
通过回顾性研究，对390例BRCA1/2突变阳性乳腺癌患者进行中位随访14.3年，得出结论预防性切除组OS显著优于单侧乳房切除组；前瞻性队列研究显示，1980-2011年诊断的BRCA1/2阳性乳腺癌患者583例，结果显示预防性切除患者远期生存显著优于单侧乳房切除患者。CPM可以降低5年的乳腺癌特异性死亡率，但对不携带抑癌基因突变的女性患者而言，COM获益程度尚小。
另外，CPM尚有如下问题：手术并发症如出血、感染；致使乳腺组织残留，NSM后再次发生乳腺癌的风险提高；多次手术的可能性增加，扩张器置换永久性假体，处理并发症手术等；重建效果以及双侧对称性的满意度不尽人意。
综上所述，得出如下结论：
①部分国家CPM有显著上升趋势；
②CPM的生存获益尚有争议，大量低-中危的患者接受CPM，一些研究报道中，重要预后信息缺失，术后治疗不明确，随访时间不足；对侧乳房的后续监测有助于早期诊断；
③由遗传、心理、专科护理人员参与咨询决策，引入患者评价体系；
④严格掌握CPM适应证，权衡获益于风险。
乳房外观的修复重建
①肿瘤整形技术修复乳房缺损，恢复双侧乳房的对称性，有利于患者重建自信，提高生活质量；
②重建时机：即刻重建，延期重建、延期-即刻重建；
③重建技术：OBCS、全乳切除后的乳房重建、游离脂肪移植；
④PMRT增加即刻重建术后的并发症，影响重建乳房的美容效果，其中植入物重建的影响更为显著；
⑤需要肿瘤外科、整形外科、肿瘤放疗多学科参与的个性化决策，并且系统评价治疗后的并发症和美容效果。
总言之，乳腺外科医生眼中的精准医疗，应通过手术局部控制，切除病患组织同时保证良好外观以不失美容效果，进一步照顾患者心理健康，术后进行局部监测。为达到精准医疗，应加强对外科医生的技术和培训的保障，参与多学科沟通与协调，从患者角度实施决策评估，注重优化外科诊疗的流程和患者的全程管理。
联系客服
