伤寒32:36条中说太阳与阳明合病,阳明指的是表证还是里证?
第36条条文太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。第37条太阳病十日以去,脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤,脉但浮者,与麻黄汤。36条:太阳表,或者说太阳经,太阳表与阳明表,太阳经与阳明经,都可以,同时感受风寒邪气而发病,出现气喘而胸部满闷的,说明邪气郁闭较甚,以太阳伤寒,就是以太阳经的伤寒表实证为主,这种情况下不能用攻下的方法来治疗,适合、适应用麻黄汤来发汗解表。第37条:太阳伤寒表实证,过了一段时间,如果脉象由浮紧变成了浮细,病人总是想休息睡觉,这说明表证已经解除,只需要休养调息就可以好,不需要用药物来治疗。假设出现了胸胁满闷疼痛的,是这个病已经从太阳表证转到了少阳证,这个时候可以用小柴胡汤来治疗。如果出现脉象仍然是浮紧,太阳伤寒表实证的症状仍然在,还是可以用麻黄汤来进行治疗。这里的阳明是应该是阳明表证,并且是阳明表证里的阳明寒证。因为如果这里是指阳明热证的话,那绝对不可能用麻黄汤,如果是阳明里证的话,他不可能出现喘而胸满,而是腹满而喘。
第一个问题就是这里的阳明是应该是阳明表证,并且是阳明表证里的阳明寒证。因为如果这里是指阳明热证的话,那绝对不可能用麻黄汤,如果是阳明里证的话,他不可能出现喘而胸满,而是腹满而喘。所以紧接着就出现了第二个鉴别要点,喘而胸满者和阳明里证的腹满而喘是本条的鉴别要点。因为阳明腑实证里面,也就是阳明里证,由于阳明腑证有热, 阳明热上迫胸肺出现了喘,所以腹满而喘者,用承气汤类的方子来治疗。正是由于阳明腑证出现了腹满而喘,张仲景在这里说太阳与阳明合病的喘而胸满者,是为了区别阳明腑实证的。麻黄汤前面的“宜”字,可以说是画龙点睛之笔。为什么不说麻黄汤主之啊?只说宜麻黄汤啊。宜麻黄汤的意思就是说,适用于麻黄汤来治疗。还有可与麻黄汤,比如第37条,就是脉但浮者,与麻黄汤。这里的与,是可以用麻黄汤,可以给予麻黄汤。而宜麻黄汤是适合用麻黄汤,无论是宜麻黄汤,还是与麻黄汤,还是可与麻黄汤,它们在程度上都不如麻黄汤主之。因此如果是“麻黄汤主之”用这个来表达的话,就证明了完全是麻黄汤所主治的一种临床表现。
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