编译：肿瘤资讯编辑部 来源：肿瘤资讯
2017年10月29日，中国乳腺癌全程全方位管理首席专家高峰论坛于美丽的福州市隆重召开。该论坛围绕乳腺癌全程全方位管理的话题探讨展开，本次会议邀请到中国医学科学院肿瘤医院的马飞教授、重庆医科大学附属第一医院的刘胜春教授、福建省立医院的叶青松教授以及南京军区福州总院的陈曦教授进行了精彩演讲。其涉及的内容有：“两全“模式的政策落实、乳腺癌患者的骨安全管理、乳腺癌患者依从性管理以及绝经后乳腺癌患者的血脂管理等话题。并在每个环节的结尾设置跨学科专家讨论环节。【肿瘤资讯】将会议内容整理成文，以飨读者。
福州作为乳腺癌全程全方位管理会议全国巡演的最后一站，此次特别邀请到中国医学科学院肿瘤医院的徐兵河教授以及福建省肿瘤医院的刘健教授做开场致辞。会议上半场，由福建省肿瘤医院的陈夏教授以及福建医科大学附属协和医院的王川教授主持。会议下半场，由福建医科大学附属协和医院的林舜国教授以及福建医科大学附属第一医院的陈祥锦教授主持。
乳腺癌“两全”模式与“健康中国”战略高度契合
来自中国医学科学院肿瘤医院的马飞教授认为：乳腺癌的“两全”管理模式与“健康中国”的战略计划高度契合，旨在为人民群众提供全方位全周期的健康服务。目前乳腺癌发病率虽然仍居高不下，但其死亡率已然得到控制，5年生存率较前明显提升。因此，乳腺癌的管理需要贯彻慢病防治管理的策略。在乳腺癌的分级诊疗路径中，需要做到三点：1. 以乳腺癌为中心，对于乳腺恶性疾病可能性大的患者则要求其于三级肿瘤专科或综合医院进行诊治，重视乳腺癌的首诊质量。2. 乳腺癌治疗应贯彻多学科综合治疗（包括手术、化疗、放疗以及中医药治疗等）。 3. 全程管理及随诊随访，妥善处理并发症，及时发现早期复发。
马飞教授还提到：在乳腺癌全程全方位管理中，需要特别注意乳腺癌患者心血管事件发生率增高、骨折风险加大等问题的出现。此外，精神抑郁的发生、内分泌治疗的依从性不佳可直接导致乳腺癌的复发率增加。故而，在两全管理模式中应当尤为妥善地处理以上问题。
同时，马飞教授进一步指出，在乳腺癌的防控方面，应当从全方位延伸至全周期的管理，主要体现在：1. 癌前周期，做到定期筛查、实现预防及早诊早治。2. 急病周期，以癌症治愈为核心，全程、多学科规范化综合治疗。3. 慢病周期，以患者为中心，全方位、跨学科健康管理。
在讨论环节，会议专家围绕乳腺癌“两全管理”理念的实施对临床价值以及如何具体落地实施进行了探讨交流。吴黎雅教授认为：“两全管理”理念的实施对临床具有重要价值，有助于乳腺癌专科医生更为全面合理治疗乳腺癌，提高患者的生存期及生存质量。同时还提出，这一理念的实施需要建立完善的跨学科综合诊疗及会诊制度，并且有赖于医保部门乃至全社会的共同努力。杨素梅教授则指出：乳腺癌“两全管理”的实施需要尤为注重基层医院对于乳腺癌筛查能力的提高。曾毅教授认为：在“两全管理”过程中需要更为关注内分泌治疗的不良反应以及患者的心理问题，并且进一步改善患教工作，提升治疗的依从性。
绝经后乳腺癌患者的血脂管理
来自重庆医科大学附属第一医院的刘胜春教授讨论了绝经后乳腺癌患者的血脂管理话题。刘教授指出，多项研究显示：乳腺癌患者绝经后死亡率明显增加，原因在于：绝经后血脂相关的心血管事件发生率陡增，是早期乳腺癌患者的首要死亡原因。
绝经后女性的血脂常常发生以下变化：总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、极低密度脂蛋白（VLDL-C）、甘油三酯（TG）以及载脂蛋白B（apoB）升高，而高密度脂蛋白（HDL-C）轻度下降。这导致血脂相关的心血管事件发生率增加。此外，值得注意的是：芳香化酶抑制剂（AI）治疗将会使雌激素降至极低水平，对乳腺癌患者的血脂水平具有一定影响。
在血脂干预方面，《绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识》推荐：1. 绝经后女性每年检测1次空腹血脂。2. 接受AI治疗的绝经后乳腺癌患者每季度检测一次空腹血脂筛查项目包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。此外，对于绝经后乳腺癌患者应采取更为严格的胆固醇控制标准，将无危险因素患者的LDL-C控制目标值定为3.4mmol/L；而存在危险因素患者的LDL-C控制目标应视情况控制为<1.8或2.6mmol/L。最后，在内分泌治疗选择方面，绝经后乳腺癌患者应根据血脂检查指标选择内分泌治疗药物。主要表现为：1. 对于血脂异常的患者，推荐选择对血脂影响较小的甾体类AI。2. 拒绝接受AI药物治疗或不能耐受AI药物的绝经后乳腺癌患者，可以服用他莫昔芬。
在乳腺癌患者血脂管理方面，乳腺科及心血管科医生如何共同协作成为讨论的议题。林益川教授认为：控制体重指数（BMI）对于预防及降低乳腺癌血脂问题具有重要价值，他汀类降脂药在处理乳腺癌血脂方面扮演更重要的角色。许春森教授说道：在乳腺癌治疗及管理过程中，首先应当选择对血脂影响相对较小的内分泌药物，再者血脂的动态复查极为必要。最后，杨帆教授指出：对于乳腺癌患者血脂问题需要早期发现及干预，按照指南进行血脂的规律复查是有必要的。
乳腺癌患者的骨安全管理
来自福建省立医院的叶松青教授讲解了乳腺癌患者骨安全管理的话题。叶教授指出，2015年中华肿瘤杂志的一项研究显示：乳腺癌患者髋骨骨折风险及跌倒风险分别是健康女性的1.55倍及1.15倍。而导致乳腺癌患者骨安全问题的主要风险因素为：芳香化酶抑制剂（AI类药物）的应用以及年龄>65岁。
值得指出的是，AI类药物的应用与乳腺癌患者骨折发生尤为密切。英国一项乳腺癌患者AI治疗对于骨折风险的影响研究显示：应用AI类药物治疗的乳腺癌患者5年骨折风险高达17.6%。
对于乳腺癌患者的骨安全管理，应当遵循“评估”与“管理”双管齐下的策略。在评估方面，国内外指南均推荐将骨密度（BMD）作为评价骨丢失及骨质疏松的主要指标。而骨折风险评价工具（FRAX）是结合BMD和临床因素来评价骨折风险的量化工具。在管理方面：1. 对于T值≥-1.0且无其它危险因素的低危患者，推荐补充钙剂及维生素D，并每年评估风险变化及复查BMD。2. 对于T值≤-2.5的高危患者，推荐补充钙剂、维生素D及进行双磷酸盐治疗，并每年进行BMD复查。3. 对于中危患者而言，若无其它风险因素，则按低危处理；若存在任意2个危险因素，则按高危处理。
在讨论环节，谢捷教授认为：乳腺癌患者进行AI治疗后，需要进行钙剂补充、体育锻炼及日晒，此外每年1次的骨密度（BMD）测定亦极为必要。陈世良教授指出：乳腺癌骨安全的管理手段需根据骨密度（BMD）的测定结果来决定是否进行二磷酸盐治疗。黄伟炜教授最后补充道：在乳腺癌患者骨安全管理方面，钙剂补充往往是足够的，而骨化三醇的补充应当引起注意。
重视乳腺癌患者依从性及心理健康的管理
来自南京军区福州总院肿瘤科的陈曦教授则讨论了乳腺癌患者的治疗依从性及其心理健康管理的话题。陈教授指出，坚持长期使用内分泌治疗对于乳腺癌患者预后极为重要，而内分泌治疗的依从性降低将显著影响乳腺癌患者的预后及生存率。2011年Breast Cancer Res Treat杂志上的一项研究显示：通过对5979例激素受体阳性的乳腺癌患者随访10年发现，内分泌治疗依从性良好的患者10年生存率为81.7%，而依从性不佳患者的10年生存率则为77.8%（P<0.001），两者存在显著差异。此外，2013年 Br J Cancer杂志上的一项研究显示：内分泌治疗不足1年的乳腺癌患者死亡风险是完成5年治疗患者的13倍，且前者复发风险是后者的5.86倍。因此，改善乳腺癌患者内分泌治疗依从性显得极为关键。
在乳腺癌患者心理问题方面，多中心研究显示：乳腺癌患者的精神心理问题发生率在其涉及的癌症类型中是最高的（高达42%）。而存在悲观心理的乳腺癌患者，其治疗依从性明显下降。因此，早期发现乳腺癌患者的精神心理问题尤为关键，主要采用症状识别和问卷及其它筛查工具。在心理问题管理手段方面，主要通过一下6个方面进行开展：1. 健康教育 2.认知治疗 3.心理支持治疗 4. 行为心理治疗 5. 个别、集体及家庭心理治疗 6. 心理药物治疗。
在讨论环节，陈声池教授、林宏教授、施烯教授以及欧阳忠教授进行了探讨交流。他们认为：在乳腺癌患者依从性及心理问题管理方面，需要尤为注重与患者的沟通并加强心理疏通、增强患者的信任感。再者，早期发现心理问题及完善随访也是比较重要的。另外也需要媒体的正确宣传。
最后，徐兵河教授对本次会议进行总结，徐教授指出：本次论坛围绕乳腺癌“两全管理”的话题进行展开，其内容涉及面较广且极具实用性，且与国家的“健康中国”策略高度一致。总体上，乳腺癌的全程全方位管理仍应当提高分级诊疗质量、注重骨安全及血脂的管理、减轻不良反应及提高治疗依从性，进而全方位地提升乳腺癌的治疗效果。
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