IABP

有老师建议说一说IABP，笔者觉得哇~这个好怀念，所以今天来努力写一写。

主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump Therapy）目前仍然是心脏病患者最广泛使用的机械血流动力学支持形式。早在50年代，美国学者Adrian Kantrowitz教授（Wayne State University College of Medicine and Sinai Hospital）和兄弟Arthur，以及研究小组在探讨增加舒张压增强冠脉流量的概念时，萌生了IABP的雏形，并于1965年成功植入2名终末期左心室功能衰竭的患者，其中1名患者存活了24小时，另一名患者成功存活了11天，最终死于脑栓塞。

图1 Kantrowitz兄弟（左：Adrian 医生；右：Arthur 工程物理学教授）

早期的IABP使用乳胶球囊、聚乙烯带侧孔导管，充二氧化碳，已能根据心动周期进行周期性充放气。现在则使用可溶解于血液的氦气，并改进了聚氨酯球囊、头端感受器和更小的输送系统（输送系统的直径一般为血管直径的95%），使用光纤导管；其中，压力感受器的精确性对于器械非常重要，一般出厂前需单独测试。（由于采用心电图的T波和R波来确定舒张期的开始和末期，因此心律失常患者，譬如房颤或起搏器患者使用IABP时触发机制会出现一些问题）

图2 IABP头端设计图示

图3 IABP的正常压力示意图

瑕不掩瑜，即使存在一些问题，IABP仍凭借其便利性和实用性，成为了心源性休克，尤其是心梗术后患者机械支持的第一选择。当然近几年心脏泵的研究还是有长足的进步的，出现了各式各样的新一代辅助装置。

图4 心脏泵的种类

IABP的适应症主要如下：（当然禁忌症也有，无非血管条件不好、合并主动脉疾病或者败血症、血流动力学紊乱等）

1）Acute congestive heart failure exacerbation with hypotension 急性充血性心力衰竭伴低血压

2）As prophylaxis or adjunct treatment in high risk percutaneous coronary intervention 高危经皮冠状动脉介入治疗的预防或辅助治疗

3）Myocardial infarction with decreased left ventricular function leading to hypotension 心肌梗塞伴左心室功能下降导致低血压

4）Myocardial infarction with mechanical complications causing cardiogenic shock, i.e., acute mitral regurgitation due to papillary muscle rupture or ventricular septal rupture 心肌梗塞的机械并发症导致心源性休克，譬如由于乳头肌或室间隔破裂引起的急性二尖瓣关闭不全

5）Low cardiac output state after coronary artery bypass grafting surgery 冠状动脉搭桥术后的低心输出量状态

6）As a bridge to definitive treatment in patients with any of the following conditions; intractable angina or myocardial ischemia, refractory heart failure, or intractable ventricular arrhythmias 对以下患者进行最终治疗的桥梁：顽固性心绞痛或心肌缺血，难治性心力衰竭或顽固性室性心律失常

说到IABP就不能不说的一个争议，从2009年开始，一直持续到了IABP-SHOCK II研究。跟随于I，IABP-SHOCK II作为一个多中心、非盲、随机的大型研究，入选了德国37个中心的790名心梗合并心源性休克（Cardiogenic shock，CS）的患者，研究者们将其随机分为IABP组和未进行IABP治疗组。最终得出了，急性心梗并发心源性休克早期血运重建的患者，使用IABP不能降低30天死亡率的结论。且在血运重建前使用IABP保护，也未给患者带来预期的益处。研究者们认为，IABP改善了冠脉灌注，但对心输出量的影响不大，可能不足以降低这些患者的死亡率。（辩证地看问题，该研究过程有30名对照组患者crossover至了IABP组，这些患者可能病情更为严重）

图5 IABP-SHOCK II主要终点，两组患者30天死亡率

同样由Holger Thiele教授（Heart Center Leipzig）等IABP-SHOCK II研究者们对相同人群进行的6年长期随访也发现，即使随着随访时间的延长，两组患者的死亡率也未出现统计学上的差异。（如下图，随访到第6年也没剩几个患者了，该系列人群即使采用了最佳治疗策略死亡率仍然惊人）

图6 IABP-SHOCK II 6年随访两组人群死亡率

多变量模型显示年老、中风病史、基线动脉血乳酸水平（终末器官灌注异常的提示物，强预测因子）、肌酐、少尿（＜30ml/h）、多支冠脉疾病、皮肤或肢体发冷、发炎，以及入院时心电图提示左束支传导阻滞是独立的死亡危险因子，而IABP治疗并不是。

图7 IABP-SHOCK II 所有患者的Forest Plot亚组分析

受到这些数据的影响，IABP的指南推荐等级和使用量已有所下降，Impella等新一代辅助泵也逐渐开始崭露头角，不过新器械高昂的费用仍然是一个限制因素。

图8 近期心源性休克辅助器械研究一览表（注意更具侵入性的Impella的两个研究结果，其中PROTECT II未入选CS患者，仅为三支病变和左主干病变的患者）

虽然存在不利证据，IABP对于大多数术者仍是个非常有用的工具，尤其是合并ECMO使用，能作为很多治疗方式的桥梁或中间步骤。目前新一代的器械虽然部分显示了在心输出量CPO和血流动力学方面较IABP的优势，但在临床获益方面仍需要进一步的证据。（IABP这么多年还是存在很多有效性证据的，譬如CABG、其他心脏手术等）

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参考文献：

1.  Cyrus Vahdatpour, David Collins, Sheldon Goldberg. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc. 2019;8:e011991.

2.  Holger Thiele, Uwe Zeymer, Nathalie Thelemann, et al. Intraaortic balloon pump in cardiogenic shock complicating acute myopcardial infarction. Long-term 6-year outcome of the randomized IABP-SHOCK II trial. Circulation. 2019;139:395-403.

3.  Holger Thiele, Uwe Zeymer, Franz-Josef Neumann, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Eng J Med 2012;367:1287-1296.