【《于己百医案精解》痹证 类风湿关节炎】

于己百教授，1920年4月生，山东人。其父于有五先生为华北国医学院首届毕业生，为施今墨先生的高徒，著名中医临床家、教育家。于教授家传中医，1950年又考入兰州大学医学院学习西医，先后在甘肃省中医院、甘肃省新医药研究所、甘肃中医学院工作，历任甘肃省新医药研究所副所长、甘肃中医学院（现甘肃中医药大学）院长、甘肃省中医学会理事长，为全国名老中医、中国百年百名中医临床家，国家第一、二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，甘肃首届甘肃省名中医。于教授穷毕生临证所得，创制的胃炎宁胶囊、萎胃宁蜜丸、胃溃宁胶囊、肠炎丸、清胃增食煮散、健脾增食煮散、解热止咳煮散、促孕散（汤剂）、更年宁（汤剂）、肌瘤宁胶囊、痛风煮散、眩晕宁（汤剂）等，在临床上有着良好的效果，在甘肃及其周边地区有重要影响。于教授培养了赵健雄、郭志、张士卿、邓沂、于善哉、李金田等一大批具有浓厚中医的特色的人才，促进了中医学的代代相传。

医案

赵某，女，53岁。1998年6月5日初诊。

主诉：指关节疼痛反复发作20年，变形3年。

现病史：患者自述患类风湿关节炎20余年，双手指间关节变形3年，曾经遍服中西药物治疗，病情时好时坏，近日疼痛加重、晨僵明显，故来就诊。

刻诊：双手指间关节肿胀、梭样变形，手指挛缩呈爪形、肌肉萎缩、触之冰凉，全身乏力，口干便结，舌红苔少，脉细数。

中医诊断：痹证。证型：痹证日久，肝肾虚损，筋骨失养，瘀阻络脉。

西医诊断：类风湿关节炎。

治法：补肾养肝，祛风除湿，活血通络。

基本方：虎潜丸（汤）加减。

处方：黄柏12g，龟板12g，熟地黄20g，知母12g，芍药30g，锁阳10g，牛膝15g ，鸡血藤20g，茜草12g，秦艽15g，桑枝30g，炙甘草10g，土茯苓30g，千年健20g，露蜂房10g，威灵仙15g，淫羊藿15g，全蝎3g，地龙12g，延胡索12g。水煎，分2次服。

上方服用30余剂，手指关节肿痛减轻、晨僵时间缩短、患部皮温增高。又以上方为主，取汤药4剂，共研细末，和蜜为丸，重10g，一日3次，每次1丸，嘱患者长期服用。随访1年，病情稳定，未有再发。

解析

类风湿关节炎是一种病因尚未明确，病变侵犯构成关节各组织如骨膜、软骨、韧带、肌腱、骨骼等，具有非化脓性增生性关节炎的慢性全身性免疫性疾病。常见于青壮年女性。临床早期表现为游走性和对称性的关节肿痛与功能障碍，晚期以关节僵硬畸型、肌肉萎缩为特征。于己百教授以中医中药治疗本病，疗效确切，能使关节僵硬损解，局部温度增高，疼痛缓解。

病因病机

类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴，《素问·痹论》之“风寒湿三气杂至合而为痹也”概括了其总的病因病机。

于己百教授根据本病关节肿痛、病程较长，疼痛昼轻夜重、发于骨内，关节变形、筋骨收缩、僵直绻挛，脉沉而弱等特点，认为其发病机制比一般风寒湿痹更为复杂，并且更加深重，主要是肝肾受损，痹邪入侵，流注脏腑经络，耗阴伤血损髓，致使筋脉、骨髓失养，由此导致关节挛缩变形。

辨证施治

01.分型

     临床上，于己百教授常将类风湿关节炎分成风寒湿痹型与肝肾阴虚型两型。

     ①风寒湿痹型：

临床表现为四肢麻木或酸疼，手足指趾关节对称性肿痛、僵硬，或有发热恶寒、倦怠乏力、食欲不振、舌红苔薄白、脉浮缓。

     ②肝肾阴虚型：

临床表现除手足小关节肿痛外，脊柱和四肢大关节亦逐渐受累，关节肿痛、活动受限，晚期关节僵硬变形、肌肉萎缩，兼见发热汗出、全身不适，舌红少苔、脉细数。

02.治法

     类风湿关节炎的治疗大法是补肾驱痹，补肾即补益肝肾，因肝肾精血同源，主管润筋养骨，故当补肾养肝、强筋壮骨；驱痹则指祛风除湿散寒。

除此之外，亦当辅以通络散瘀之法。运用通络散瘀法，一则痹者闭也，气血闭阻不通，需化瘀通络，促使血气流通，筋骨得养；二则类风湿关节炎病程较长，日久深入于络，病位较深，常药难达病所，又要通络搜剔、破血逐瘀。

03.方剂

      ①桂枝芍药知母汤：

桂枝10g，芍药30g，炙甘草10g，生姜10g，防风10g，麻黄10g，附子10g，苍术12g，知母10g，黄柏10g，土茯苓30g，千年健20g，露蜂房10g，白芷12g。开水煎，分2次服。

     本方具有驱痹清热、通络止痛的作用，适用于类风湿关节炎早期或中晚期患者急性发作的治疗。

     方义：于己百教授认为，桂枝芍药知母汤实为桂枝汤之变方，即桂枝汤去壅正碍气阻血的大枣，加祛风、散寒、除湿的防风、麻黄、附子、苍术及清热的知母组成。桂枝汤调和营卫，行气散血，通络行滞，是治疗风寒湿痹的基础方剂，加防风、葛根、羌独活可治行痹；加麻黄、附子、细辛可治痛痹；加苍术、薏苡仁、土茯苓可治着痹，正如《素问·痹论》所云：“荣卫之气，亦令人病乎……逆其气则病， 从其气则愈，不与风寒湿气合故不为痹。”所以此方为寒温并用治疗痹证的典范。

     于己百教授以仲景桂枝芍药知母汤为主，重用土茯苓祛湿消肿，黄柏并原方之知母清解痹热，露蜂房、白芷通络止痛，千年健强筋壮骨、祛痹止痛，既能扶正、亦能祛邪，故使本方成为祛风散寒除湿清热、行气活血通络止痛数效并用、标本兼治、扶正祛邪的良方，因此临床能取得满意疗效。

常用加减：偏热者，去附子，加忍冬藤30g。上肢疼痛，加羌活12g、片姜黄15g、延胡索12g。下肢疼痛，加独活12g、牛膝12g、木瓜15g。

     ②虎潜丸（汤）：

     生地黄15g，龟板12g，当归12g，芍药20g，牛膝15g，知母10g， 黄柏10g，锁阳10g，陈皮10g，土茯苓30g，千年健20g，露蜂房10g，威灵仙15g，桑枝20g，鸡血藤20g，地龙12g。水煎，分2次服。

      本方具有养阴补肾、强筋壮骨、祛风胜湿、通络止痛的作用，适用于类风湿关节炎中晚期，尤其是年龄较大、体质较弱患者的治疗。

方义：虎潜丸由大补阴丸（即地黄、当归、知母、黄柏四味）为主，合补血名方四物汤（取原方之当归、地黄、芍药三味），加虎骨、牛膝强筋壮骨、补肾止痛，锁阳补肾壮阳、益精养筋，陈皮行气和中组成，具养阴补肾清热、强筋壮骨止痿之功，丹溪用治肝肾精血不足、筋骨痿软、腰脚无力等病证，是治疗足痿的名方。张景岳指出：“治痹之法最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风湿等药，再伤阴气，必反增其病矣。”

于己百教授取虎潜丸养阴补肾、强筋壮骨的效用，合入自己临床习用的治疗类风湿关节炎的组药土茯苓、千年健、露蜂房，奏补肝益肾、强筋壮骨、驱痹清热、通络止痛的功效。

由于本病邪深病久，久病入络，且病在肢体，因此又用地龙、蜂房搜风剔络，用桑枝、鸡血藤通络止痛。全方合用，养阴补肾、强筋壮骨，使筋骨得养，祛风胜湿、通络止痛，使邪散脉通，所以类风湿关节炎中晚期患者服之关节僵直痉挛缓解、肿胀消退、疼痛减轻，受到患者的欢迎。

常用加减：风邪偏重者，加葛根1g、羌独活各12g。湿邪偏重者，加苍术12g、防己12g。关节肿大者，加皂刺10g、穿山甲10g。血瘀疼痛者，加延胡索12g、白芷12g、乳没各10g。腰痛者，加杜仲20g、川续断30g、狗脊30g。